日前,《云南省曲靖市师宗县私庄煤矿“11•10”特别重大煤与瓦斯突出事故调查报告》已经国务院批复结案,现予发布。
云南省曲靖市师宗县私庄煤矿“11•10”
特别重大煤与瓦斯突出事故调查报告
事故发生后,党中央、国务院高度重视,温家宝、张德江等中央领导同志作出重要批示。接到事故报告后,时任国家安全监管总局局长骆琳,时任国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长赵铁锤及时率工作组赶赴事故现场,传达中央领导同志重要批示精神,协助并指导地方做好事故抢险救援工作。云南省委书记秦光荣、省长李纪恒、副省长和段琪等省委、省政府领导立即赶到现场,全力组织事故抢险救援及善后处理工作。
依据国家有关法律法规,并报经国务院批准,成立了由时任国家安全监管总局局长骆琳为组长,云南省人民政府省长李纪恒,时任国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长赵铁锤,监察部副部长郝明金,全国总工会副主席张鸣起,云南省人民政府副省长和段琪,国家煤矿安监局副局长兼总工程师王树鹤,国家能源局副局长吴吟为副组长,国家安全监管总局、国家煤矿安监局、监察部、全国总工会、国家能源局、云南省人民政府及有关部门人员组成的国务院云南省曲靖市师宗县私庄煤矿“11•10”特别重大煤与瓦斯突出事故调查组(以下简称事故调查组),聘请有关专家参与事故调查,邀请最高人民检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过深入井下勘查事故现场,调查询问有关当事人、查阅有关资料和监控系统记录,综合分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告和专家组对事故原因的技术分析报告等,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下:
一、矿井基本情况
私庄煤矿位于云南省曲靖市师宗县雄壁镇,为私营企业,核定生产能力为9万吨/年。
事故发生时,该矿除工商营业执照、矿长资格证、矿长安全资格证外,其他相关证照已过期或被暂扣,其中安全生产许可证于
该矿采用斜井开拓,分三个水平开采,有南翼、北翼两个采区,南翼、北翼采区通过1780水平运输巷连通。该矿主、副斜井均采用绞车串车提升,采掘工作面采用人力自制简易矿车运输。
矿井采用分区对角抽出式通风方式。主斜井、一号副斜井为北翼采区进风井,二号副斜井为南翼采区进风井,南翼风井为南翼采区回风井,北翼风井为北翼采区回风井。该矿安装了kj101n型安全监测监控系统,建有防尘洒水系统和矿井压风系统。
矿井主要开采m17煤层、m22煤层。m17煤层平均厚度
该矿为煤与瓦斯突出矿井,但矿井瓦斯抽采系统不完善。2005年12月,该矿聘请重庆煤炭科学研究院编制了矿井瓦斯抽采设计,确定“瓦斯抽放的方法以开采层抽放为主,采空区及邻近层抽放为辅”的方案。随后,该矿开始建立瓦斯抽放系统,在地面设有瓦斯抽放泵房、安设抽放泵1台。因瓦斯抽放系统存在无备用泵、不能正常运转、无接替抽放场等原因,该矿未通过师宗县煤炭工业局验收。之后,该矿进行了整改,于
发生事故的1747掘进工作面,位于南翼二号副井1750水平,突出地点标高
二、事故发生及抢险救援经过
(一)事故发生经过。
(二)事故报告和抢险救援经过。
6时30分左右, 大舍煤管所所长曹国俊接到私庄煤矿矿长张四兴的事故报告。7时10分,师宗县煤炭局副局长兼县煤矿安全监管局局长吴平生接到大舍煤管所所长曹国俊报告,吴平生确认发生事故后,于7时25分分别向上级汇报,并通知救护队前往救援。
接到事故报告后,曲靖市及师宗县党委、政府立即启动应急预案,成立事故抢险指挥部,先后调集师宗县、富源县等7支专业救护队伍和64支煤矿兼职救护队伍,全力开展事故抢险救援工作。当晚,云南省成立了抢险救援指挥部,由云南省人民政府副省长和段琪同志任指挥长,统一指挥协调救援工作。
云南省、曲靖市及师宗县政府全力做好事故善后处理工作,12月初师宗县政府依照有关规定与遇难矿工家属全部签署了赔偿协议并落实到位。
三、事故原因和性质
(一)直接原因。
私庄煤矿非法违法组织生产,未执行“两个四位一体”综合防突措施,在未消除突出危险性的情况下,1747掘进工作面违规使用风镐掘进作业,诱发了煤与瓦斯突出,突出的大量煤粉和瓦斯逆流进入其他巷道,致使井下人员全部因窒息、掩埋死亡。
(二)间接原因。
1.私庄煤矿非法违法组织生产,防突措施不落实,安全管理混乱。
非法违法组织生产。云南省、曲靖市及师宗县政府于2011年4月要求所有地方煤矿全面停产整顿;私庄煤矿自2010年11月以来,安全生产许可证、采矿许可证、煤炭生产许可证先后被暂扣或过期,被有关部门责令停产,但该矿拒不执行省、市、县政府及相关部门的指令,擅自违法组织生产,
防突措施不落实。私庄煤矿为煤与瓦斯突出矿井,没有设立防突机构,未配备专门的防突人员,未落实《防治煤与瓦斯突出规定》(国家安全监管总局令第19号)和《防治煤与瓦斯突出专项设计》,没有进行煤与瓦斯突出危险性预测,未实施“两个四位一体”综合防突措施,违规只采用局部防突措施且未落实到位。在未消除煤层突出危险、施工钻孔时出现严重喷孔等明显突出预兆的情况下,冒险组织作业。
安全管理混乱,违规作业行为严重。私庄煤矿安全基础薄弱,相关图纸、技术资料与实际不符;未进行全员防突培训,部分新工人未按规定培训即下井作业,1747掘进工作面瓦检员未经培训上岗;劳动组织管理混乱,井下两班交叉作业;将井下工程违法承包给不具备施工资质的队伍,以包代管,冒险蛮干;作业人员未随身携带自救器,未执行矿领导带班下井制度,事故当班矿领导戚谷明在事故发生后弄虚作假、伪装下井带班。
2.地方政府有关职能部门不正确履行职责,一些工作人员失职渎职,对私庄煤矿存在的非法违法行为打击不力。
(1)师宗县煤炭工业局、县煤矿安全监督管理局未落实煤矿安全生产法律法规和云南省、曲靖市关于煤矿停产整顿的部署安排;未认真督促私庄煤矿加强安全管理、落实《防治煤与瓦斯突出规定》;县煤炭工业局局长、副局长、执法人员、煤管所负责人、驻矿监管员等收受私庄煤矿钱物,放任私庄煤矿非法违法生产。
曲靖市煤炭工业局贯彻落实安全生产法律法规和云南省、曲靖市关于煤矿停产整顿的部署安排不到位,对师宗县政府及县煤炭工业局有关煤矿安全生产工作指导协调、监督检查不力;对全市开展煤矿停产整顿、隐患排查治理等工作组织、督促不力;对私庄煤矿存在的非法违法生产行为失察。
(2)师宗县国土资源局开展煤炭资源开发利用和保护工作不力,未将私庄煤矿采矿许可证过期信息及执法文书向相关部门通报,对该矿在采矿许可证过期后的非法违法生产行为打击不力;对私庄煤矿存在的越界开采行为失察。
曲靖市国土资源局对师宗县国土资源局履行职责情况监督、检查和指导不力;对“打非治违”工作组织不力,对私庄煤矿在采矿许可证过期后的违法生产及其越界开采行为失察。
(3)师宗县公安局对煤矿安全生产法律法规和有关民用爆炸物品管理规定落实不到位,向私庄煤矿批供民用爆炸物品审核把关不严;对私庄煤矿炸药库管理人员未经培训、无证上岗问题失察。
(4)师宗县安全生产监督管理局贯彻落实煤矿安全生产法律法规和云南省、曲靖市关于煤矿停产整顿的部署安排不到位,对师宗县有关职能部门安全生产工作指导督促不到位;组织开展煤矿“打非治违”、隐患排查治理等工作不力,对私庄煤矿存在的非法违法生产行为及重大安全隐患失察。
3.有关地方政府监管不力。
(1)师宗县委、县政府不重视安全生产工作,在全县煤矿停产整顿、大部分未验收复产的情况下,下达超出生产能力的煤炭生产考核指标;未认真贯彻落实党和国家安全生产方针政策和法律法规,对上级关于煤矿停产整顿的部署安排落实不到位,组织打击煤矿非法违法生产行为不力。师宗县委书记、县政府分管煤炭工作的常务副县长收受私庄煤矿矿主梁永辉贿赂,放任其非法违法生产。师宗县委书记、县长、常务副县长还多次违规收受县煤炭工业局等部门以“奖金”名义送给的现金,没有严格督促这些部门依法履行职责。
(2)曲靖市政府督促贯彻落实党和国家安全生产方针政策和法律法规不到位;督促落实煤矿停产整顿、隐患排查治理等工作不力;对有关职能部门履行职责情况监督不到位。
4.云南煤矿安全监察局曲靖监察分局督促落实煤矿停产整顿、隐患排查治理等工作不到位;对私庄煤矿存在的非法违法生产行为失察。
(三)事故性质。
经调查认定,云南省曲靖市师宗县私庄煤矿“11•10”特别重大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)移送司法机关并已被采取强制措施的人员。
1.梁永辉,私庄煤矿出资人、法定代表人,师宗县、曲靖市政协委员。涉嫌重大责任事故罪,
2.唐鹏超,受梁永辉委派管理私庄煤矿,为煤矿实际管理人。涉嫌重大责任事故罪,
3.张四兴,私庄煤矿矿长。涉嫌重大责任事故罪,
4.戚谷明,私庄煤矿安全副矿长。涉嫌重大责任事故罪,
5.孙石奎,私庄煤矿技术副矿长。涉嫌重大责任事故罪,
6.严绕良,私庄煤矿机电副矿长。涉嫌重大责任事故罪,
7.岳红林,私庄煤矿班长。涉嫌重大责任事故罪,
8.常正江,师宗县煤炭工业局驻私庄煤矿安全监督员。涉嫌玩忽职守罪,
9.王小斌,师宗县煤炭工业局驻私庄煤矿安全监督员。涉嫌玩忽职守罪,
10.刘正安,师宗县煤炭工业局大舍煤管所副所长。涉嫌玩忽职守罪,
11.代正稳,师宗县煤炭工业局大舍煤管所副所长。涉嫌玩忽职守罪,
12.曹国俊,师宗县煤炭工业局大舍煤管所所长。涉嫌玩忽职守罪,
13.王石华,师宗县煤炭工业局煤矿安全监管执法大队第三执法中队中队长。涉嫌玩忽职守罪,
14.杨永志,师宗县煤炭工业局副局长,私庄煤矿的“挂片”领导。涉嫌玩忽职守罪,
15.吴平生,师宗县煤炭工业局副局长、县煤矿安全监督管理局局长、县煤矿安全执法大队大队长。涉嫌玩忽职守罪,
16.孙忠桥,师宗县煤炭工业局副局长、总工程师。涉嫌玩忽职守罪,
17.周俊林,师宗县煤炭工业局局长、党委副书记。放任私庄煤矿违法生产,涉嫌失职渎职,且还涉嫌重大经济问题,事故调查组建议曲靖市纪委监察局对其立案调查。
18.申中,师宗县政府常务副县长、党组副书记,分管煤炭等工作。放任私庄煤矿违法生产,涉嫌失职渎职,且涉嫌重大经济问题,事故调查组建议曲靖市纪委监察局对其立案调查。
19.王建忠,师宗县委书记。不重视安全生产,工作失职,在全县煤矿停产整顿、大部分未验收复产的情况下,研究下达超出生产能力的煤炭生产考核指标;未认真贯彻落实党和国家安全生产方针政策和法律法规,督促打击煤矿违法生产行为不力;对县政府有关领导同志及有关职能部门干部教育监督管理不力。收受私庄煤矿出资人、法定代表人梁永辉贿赂(已初步核实50万元),放任其违法生产,另外还涉嫌存在其他严重违纪违法问题。建议给予开除、开除党籍处分,并移送司法机关处理。
以上人员属中共党员或行政监察对象的,待司法机关作出处理后,按照干部管理权限给予相应的党纪、政纪处分。
(二)建议给予党纪、政纪处分的人员。
1.李全和,曲靖市煤炭工业局副局长、党委委员,分管煤矿安全监督管理、安全执法、安全许可管理、瓦斯联网监控等工作。工作失职,督促、组织开展煤矿停产整顿、隐患排查治理等工作不力,对私庄煤矿存在的非法违法生产行为失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职、撤销党内职务处分。
2.张勇,曲靖市煤炭工业局局长、党委书记。工作失职,督促、组织开展煤矿停产整顿、隐患排查治理等工作不力,对私庄煤矿存在的非法违法生产行为失察。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予撤职、撤销党内职务处分。
3.李明,中共党员,师宗县国土资源局矿管股股长,负责采矿权登记发证等工作。工作失职,在对私庄煤矿采掘工程进度图纸和采矿许可证延续申请材料审查时,未核验材料的真实性,致使不能及时查处和制止其越界开采行为;没有及时把私庄煤矿采矿许可证过期信息向相关单位通报,致使不能及时打击其非法违法生产行为。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职、党内严重警告处分。
4.姚颜红,师宗县国土资源局副局长、党组成员,分管矿管股等,联系雄壁镇国土分局工作。工作失职,没有把私庄煤矿采矿许可证过期信息及执法文书向相关单位通报,对私庄煤矿在采矿许可证过期以后违法生产行为打击不力,对私庄煤矿存在的越界开采行为失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职、撤销党内职务处分。
5.傅友文,师宗县国土资源局局长、党组副书记。开展煤炭资源开发利用和保护工作不力,对私庄煤矿在采矿许可证过期以后违法生产行为打击不力,对私庄煤矿存在的越界开采行为失察,对分管领导同志及工作人员履行职责不到位的问题失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予降级、党内严重警告处分。
6.李红,中共党员,曲靖市国土资源局矿管科科长,负责对矿产资源开发管理监督检查、采矿权登记发证等工作。未正确履行职责,未将私庄煤矿采矿许可证到期的信息及时向市国土资源局执法支队通报,对师宗县国土资源局矿管股未正确履行职责问题督促指导不力。对事故发生负有主要领导责任,建议给予降级、党内严重警告处分。
7.杨友松,师宗县公安局雄壁派出所副所长、党支部书记,主持雄壁派出所全面工作。对私庄煤矿炸药库监督检查不力,对民用爆炸物品审批把关不严,对该矿炸药库管理人员未经培训、无证上岗的行为监管缺失。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。
8.李霞,师宗县公安局治安大队教导员,2011年1月起主持师宗县公安局治安大队工作。向私庄煤矿批供民用爆炸物品审核把关不严,对该矿炸药库管理人员未经培训、无证上岗的问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记过处分。
9.满家良,师宗县安全生产监督管理局局长、县政府安委会办公室主任。对师宗县煤矿安全生产工作指导和督促检查不到位,组织开展“打非治违”、隐患排查治理等专项行动工作不力,对私庄煤矿存在的非法违法生产及重大安全隐患失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。
10.安兴荣,师宗县政府副县长,分管商务局、烟草公司等部门,
11.徐宏波,师宗县政府县长、县委副书记。不重视安全生产,工作失职,在全县煤矿停产整顿、大部分未验收复产情况下,研究下达超出生产能力的煤炭生产考核指标;未认真贯彻落实党和国家安全生产方针政策和法律法规,对上级关于煤矿安全生产方面的重大部署安排不了解、不掌握,组织打击煤矿违法生产行为不力;多次违规收受县煤炭工业局等部门以“奖金”名义送给的现金,对县政府分管领导同志及有关职能部门履行职责情况监督不力。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤职、撤销党内职务处分。
12.张向明,曲靖市政府副市长、党组成员,分管煤炭、安全生产、国土资源等工作。督促贯彻落实国家安全生产方针政策和法律法规不到位;督促落实煤矿停产整顿、重大安全隐患排查整改等工作不力;对分管的有关职能部门未正确履行职责问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。
13.张春碧,2011年8月任云南煤矿安全监察局曲靖监察分局副局长、支部委员,负责师宗县煤矿安全执法监察工作。督促落实煤矿停产整顿、隐患排查治理等工作不到位,对私庄煤矿存在的非法违法生产行为失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。
建议责成云南省人民政府向国务院作出深刻的书面检查,责成曲靖市人民政府、市长岳跃生分别向云南省人民政府作出深刻的书面检查。
(三)行政处罚建议。
私庄煤矿非法违法生产引发特别重大事故,且未执行煤矿领导带班下井制度,事故当班副矿长戚谷明在事故发生后弄虚作假、伪装带班下井。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十七条和《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》(国家安全监管总局令第33号)第二十条,由云南煤矿安全监察局对私庄煤矿处以罚款500万元。依据《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第二十一条,对私庄煤矿矿长张四兴处上一年年收入80%的罚款。
私庄煤矿在有关证照过期、暂扣期间,非法违法生产原煤6万多吨,且存在越界生产行为,2011年1-10月该矿销售原煤5.48万吨,销售收入1732万元。依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》(国务院令第446号)第五条、第十一条,责成曲靖市人民政府没收其非法违法所得,并处以非法违法所得5倍的罚款。
责成云南省人民政府相关部门及云南煤矿安全监察局依法吊销私庄煤矿有关证照,由曲靖市人民政府依法对私庄煤矿实施关闭。
五、防范措施
(一)严厉打击非法违法行为。云南省、曲靖市要认真落实《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》(国办发明电〔2012〕10号)等要求,进一步完善和落实地方政府统一领导、相关部门共同参与的联合执法机制,深入开展“打非治违”专项行动,加强对煤矿企业的日常执法、重点执法和跟踪执法,始终保持高压态势,形成严厉打击非法违法生产经营建设、治理纠正违规违章行为的工作合力,确保“打非治违”工作取得实效。对存在非法违法行为的矿井要切实做到“四个一律”,即对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的,一律关闭取缔;对非法生产经营建设的有关单位和责任人,一律按规定上限予以处罚;对存在非法生产经营建设的单位,一律责令停产整顿,并严格落实监管措施;对触犯法律的有关单位和人员,一律依法严格追究法律责任。
(二)切实加强煤矿瓦斯防治工作。煤矿企业要严格执行《防治煤与瓦斯突出规定》,认真落实“两个四位一体”综合防突措施,特别是认真制定和严格组织实施开采保护层、预抽煤层瓦斯等区域性防突措施,切实做到不采突出面、不掘突出头。煤矿安全监管监察、煤炭行业管理部门要严格执行《国务院办公厅转发发展改革委安全监管总局关于进一步加强煤矿瓦斯防治工作若干意见的通知》(国办发〔2011〕26号)、《国务院办公厅转发发展改革委关于加快推进煤矿企业兼并重组若干意见的通知》(国办发〔2010〕46号)、《国家安全监管总局 国家煤矿安监局关于印发煤矿瓦斯防治工作“十条禁令”的通知》(安监总煤装〔2011〕182号)精神,加快煤矿企业兼并重组,规范煤炭开发秩序,对9万吨/年以下的煤与瓦斯突出矿井,要立即停产并开展评估工作;经评估不具备瓦斯防治能力的,要继续停产整改,整改不达标要依法予以关闭。严格煤矿建设项目审批,“十二五”期间停止核准新建30万吨/年以下的高瓦斯矿井、45万吨/年以下的煤与瓦斯突出矿井项目;已批在建的同类矿井项目,由有关部门按照国家关于瓦斯防治的政策标准重新组织审查其初步设计,督促其完善瓦斯防治措施。
(三)切实加强煤矿企业安全管理。曲靖市、师宗县煤矿安全监管监察、煤炭行业管理部门要督促煤矿企业严格落实安全生产主体责任,按照《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)要求,全面加强企业安全管理,健全规章制度,完善安全标准,提高企业技术水平,夯实安全生产基础,坚持不安全不生产。强化现场安全管理和技术管理,加强对生产现场的监督检查,严格查处违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的“三违”行为。加大隐患排查治理力度,做到排查不留死角、整治不留后患。出现事故征兆时,要及时撤出井下作业人员。切实加强煤矿劳动组织管理,严格执行煤矿主要负责人和领导班子成员轮流带班下井制度。严禁层层转包、以包代管。加大安全培训教育力度,未经培训或培训考核不合格者,一律不得上岗作业。
(四)认真落实地方政府及有关部门安全生产责任。云南省、曲靖市要认真落实《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见》(国发〔2011〕40 号),坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针和科学发展、安全发展的理念,认真落实安全生产各项措施,提升安全保障能力。要建立健全政府领导班子成员安全生产“一岗双责”制度,进一步强化安全生产监管机制,加大安全生产监管监察力度。国土资源管理部门要切实加强矿产资源监管,严厉打击超层越界、盗采资源行为。公安机关要严格落实民用爆炸物品管理的相关规定,严格审批民用爆炸物品,加强对涉爆人员培训。对工作不力、非法违法行为得不到查处、安全生产秩序混乱的地区,要严肃追究地方政府和部门相关责任人员的责任。
(五)切实加强煤焦领域党风廉政建设。云南省、曲靖市要认真贯彻《关于加强领导干部反腐倡廉教育的意见》和《关于实行党风廉政建设责任制的规定》,就煤焦领域党风廉政建设和反腐败斗争形势和现状、腐败易发的重点环节、滋生腐败的主要原因、解决问题的做法和对策建议进行深入调研。针对突出问题,大力开展党性党风党纪教育,强化监督考核,坚决整治领导干部违规收受礼金、谋取不正当利益等问题;严肃查处领导干部为非法违法煤矿充当“保护伞”、权钱交易、贪污受贿等腐败问题。同时,深化改革创新和制度建设,从源头上防治煤焦领域腐败问题。
国务院云南省曲靖市师宗县私庄煤矿
“11•10”特别重大煤与瓦斯突出事故调查组
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