晋济高速公路山西晋城段岩后隧道“3·1”
特别重大道路交通危化品燃爆事故调查报告
事故发生后,党中央、国务院高度重视,习近平总书记、李克强总理和马凯副总理、郭声琨国务委员、王勇国务委员等党中央、国务院领导同志作出重要批示,要求尽快核清伤亡人数,查明事故原因,认定事故责任,依法依规严肃处理,并要深刻吸取事故教训,抓紧部署开展各类易燃易爆品运输安全专项整治,查找安全隐患和管理漏洞,坚决杜绝重特大事故发生。同时,派出了国务院安委会工作组赴现场进行督促指导。
遵照党中央、国务院领导同志的重要批示指示要求,依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故车辆驾驶人情况。
李建云,晋e23504/晋e2932挂铰接列车驾驶人,山西省泽州县人。
牛冲,晋e23504/晋e2932挂铰接列车押运员,山西省高平市人。
汤天才,豫hc2923/豫h085j挂铰接列车驾驶人,河南省孟州市人。
冯国强,豫hc2923/豫h085j挂铰接列车押运员,河南省孟州市人。
(二)事故车辆情况。
晋e23504/晋e2932挂铰接列车由半挂牵引车和罐式半挂车组成。半挂牵引车厂牌为斯达-斯太尔牌,准牵引总质量37.6吨;罐式半挂车厂牌为雷星牌,最大设计总质量39.8吨,核定载重质量30.6吨,实际装载29.14吨甲醇。半挂牵引车、罐式半挂车于
豫hc2923/豫h085j挂铰接列车由半挂牵引车和罐式半挂车组成。半挂牵引车厂牌为东风牌,准牵引总质量37.6吨;罐式半挂车厂牌为昌骅牌,最大设计总质量40吨,核定载重质量32吨,实际装载29.66吨甲醇。半挂牵引车、罐式半挂车分别于
(三)事故单位情况。
山西省晋城市福安达物流有限公司成立于2010年1月。该公司具有危险货物运输运营资质(2类3项、3类、8类,即毒性气体、易燃液体、腐蚀性物质),道路危险货物运输许可证有效期至
河南省焦作市孟州市汽车运输有限责任公司为国有股份制企业,隶属于孟州市交通运输局。该公司具有危险货物运输运营资质(2类1项、2类2项、2类3项、3类、4类3项、8类、9类,即气体、易燃液体、遇湿危险物质、腐蚀性物质和杂类危险物质),道路运输经营许可证有效期至
(四)事故道路情况。
事故发生在晋济高速公路(国家高速公路网二连浩特至广州主干线山西晋城段)山西晋城至河南济源方向的岩后隧道内k9 605.305处。该隧道为左右分离式,事发隧道(右洞)长
隧道内设有人行横洞一处(右线里程桩号为k10 000.000),与隧道左洞相通,长
距岩后隧道右洞出口
(五)相关涉事单位情况。
1.罐式半挂车生产企业。
(1)湖北东特车辆制造有限公司。公司成立于2004年,位于湖北省荆州市,具有专用货车、专用作业车和通用货车挂车的生产资质。原名湖北程力威专用汽车有限公司,2008年4月公司更为现名。
(2)河北昌骅专用汽车有限公司。公司位于河北省黄骅市,具有自卸车、专用货车(含罐式)、专用作业车、通用货车挂车(含罐式)、特种作业半挂车(油田半挂车)车辆产品的生产资质。
2.罐式半挂车罐体检验检测机构。
(1)山西省锅炉压力容器监督检验研究院。该院成立于2002年11月,属山西省质量技术监督局直属事业单位,现有员工81人,从事锅炉、压力容器、压力管道等特种设备的监督检验、定期检验和委托检验工作,取得了《计量认证》(有效期至
(2)河南省正拓罐车检测服务有限公司。公司成立于
3.晋城高速公路有限责任公司。该公司是晋济高速公路的管理单位,隶属山西省高速公路管理局,主要负责晋阳、晋济、环城高速公路共96公里的运营管理工作。公司内设7个科室,下设10个收费站、1个路政大队、1个片区监控中心和3个养护中心。
泽州收费站隶属于晋城高速公路有限责任公司,共有员工64人。该站于
4.山西煤炭运销集团晋城有限公司。山西煤炭运销集团有限公司受山西省人民政府委托,承担山西省地方煤炭统一经销、山西省煤炭可持续发展基金交纳查验补征的职责,并对出省煤焦管理站的运行和业务进行全面监管。山西煤炭运销集团晋城有限公司是山西煤炭运销集团有限公司的全资子公司,受集团委托具体管理包括晋济高速公路煤焦管理站在内的7个出省煤焦管理站。晋济高速公路煤焦管理站于2008年8月取得山西省人民政府颁发的《山西省设立公路站卡许可证》(设站许可证编号:晋证许m字第459号),设站桩号为晋济高速公路k14 350。
5.涉事路段交管部门基本情况。
事故发生路段属于山西省公安厅交通警察总队高速三支队八大队管辖。八大队民警总人数26人,驻地在山西省晋城市城区。八大队为新建大队,与一大队共用值班室,轮流值守,事发当天为一大队值班。
二、事故发生经过
(一)发生事故前路段交通情况。
(二)肇事车辆追尾情况。
14时45分许,由李建云驾驶、牛冲押运的晋e23504/晋e2932挂铰接列车(事发时位于后方,以下简称后车),装载29.14吨甲醇运往河南省博爱县,在沿晋济高速公路由北向南行驶至岩后隧道右洞入口以北约
(三)岩后隧道内车辆燃烧爆炸情况。
两车追尾碰撞后,前车押运员冯国强从右侧车门下车,由车前部绕到车身左侧尾部观察,发现甲醇泄漏。为关闭主卸料管根部球阀,冯国强要求汤天才向前移动车辆。该车向前移动
甲醇形成流淌火迅速引燃了两辆事故车辆(后车罐体没有泄漏燃烧)和附近的4辆运煤车、货车及面包车,由于事发时受气象和地势影响,隧道内气流由北向南,且隧道南高北低,高差达
发现着火后,后车驾驶员李建云、押运员牛冲从隧道北口跑出,前车驾驶员汤天才、押运员冯国强跑向隧道南口,并警示前方的皖btz110、皖btz016驾乘人员后方起火。当时隧道内共有87人,部分人员在发现烟、火后驾车或弃车逃生,48人成功逃出(其中1人因伤势过重经抢救无效死亡)。
17时5分许,距离南出口约
事故导致滞留隧道内的42辆车辆全部烧毁,隧道受损严重。
三、事故应急处置情况
(一)消防部门应急处置情况。
15时15分,城区中队(系责任区中队,距离事发地约13.5千米)在高速交警引导下首先到达隧道北口。此时隧道北口有车辆猛烈燃烧,地面形成流淌火;位于下风方向的隧道南口有大量黑色浓烟涌出,浓烟已感到烫手。根据现场情况,由晋城市政府及其有关部门组成的现场指挥部决定全力扑救隧道北口火灾,继续对后车罐体实施冷却,在出口处组织停留人员疏散,并协调环保部门对现场环境及可燃有毒气体进行实时监测。18时许,隧道北口处火灾被彻底扑灭。
(二)高速公路交管部门处置情况。
16时23分,三支队值班副支队长带领事故科1名民警赶赴现场;17时15分,三支队指挥中心将事故信息上报山西省公安厅交警总队。
(三)晋城高速公路有限责任公司处置情况。
15时25分,晋城高速公路有限责任公司路政大队有关人员接报后赶赴事故现场,配合当地政府救援力量开展清障、管制、救援等工作。
15时26分,根据高速交警指令,信息监控中心向泽州收费站和临近的收费站下达了封闭指令。
(四)晋城市政府及其有关部门的处置情况。
16时45分,晋城市委市政府有关领导同志率领相关部门相继抵达岩后隧道入口,成立了以晋城市常务副市长为总指挥的晋城市现场抢险救援指挥部,调派增援力量并部署有关单位进一步做好现场控制、人员搜救、伤者救治、疏散安置、环境保护、应急保障、善后维稳等有关工作。
此次事故抢险共组织救援力量1000余人,投入各类救援车辆300余台次,紧急调运灭火用水9300余吨,清运煤炭1200余吨,吊装拖运烧毁车辆42辆。
(五)伤亡人员核查情况。
事故发生后,山西省公安厅组织开展遇难人员数量和身份核定工作。先后在隧道内搜寻到12具遗骸,并对隧道内清理出的42辆车辆残骸、1000余吨煤炭及其他残留物进行反复筛查,提取检材。在国务院安委会工作组(事故调查组成立后在事故调查组)及有关专家的督促指导下,公安机关通过dna反复检验、人类学骨骼鉴定、收集家属寻亲信息、车辆信息、同车人证明、手机信息验证和大情报系统比对等综合技术手段反复核查,于
四、事故原因和性质
(一)直接原因。
晋e23504/晋e2932挂铰接列车在隧道内追尾豫hc2923/豫h085j挂铰接列车,造成前车甲醇泄漏,后车发生电气短路,引燃周围可燃物,进而引燃泄漏的甲醇。
1.两车追尾的原因:晋e23504/晋e2932挂铰接列车在进入隧道后,驾驶员未及时发现停在前方的豫hc2932/豫h085j挂铰接列车,距前车仅五
经认定,在晋e23504/晋e2932挂铰接列车追尾碰撞豫hc2932/豫h085j挂铰接列车的交通事故中,晋e23504/晋e2932挂铰接列车驾驶员李建云负全部责任。
2.车辆起火燃烧的原因:追尾造成豫h085j挂半挂车的罐体下方主卸料管与罐体焊缝处撕裂,该罐体未按标准规定安装紧急切断阀,造成甲醇泄漏;晋e23504车发动机舱内高压油泵向后位移,启动机正极多股铜芯线绝缘层破损,导线与输油泵输油管管头空心螺栓发生电气短路,引燃该导线绝缘层及周围可燃物,进而引燃泄漏的甲醇。
(二)间接原因。
1.山西省晋城市福安达物流有限公司安全生产主体责任不落实。
企业法定代表人不能有效履行安全生产第一责任人责任;企业应急预案编制和应急演练不符合规定要求;企业没有按照设计充装介质、《第115批公告》批准及《机动车辆整车出厂合格证》记载的介质要求进行充装;从业人员安全培训教育制度不落实,驾驶员和押运员习惯性违章操作,罐体底部卸料管根部球阀长期处于开启状态。另外,肇事车辆在行车记录仪于
2.河南省焦作市孟州市汽车运输有限责任公司危险货物运输安全生产的主体责任落实不到位。
企业未能吸取2012年包茂高速陕西延安“8·26”特别重大道路交通事故教训,仍然存在“以包代管”问题;没有按照设计充装介质、《第215批公告》批准及《机动车辆整车出厂合格证》记载的介质要求进行充装;驾驶员和押运员习惯性违章操作,罐体底部卸料管根部球阀长期处于开启状态。
3.晋济高速公路煤焦管理站违规设置指挥岗加重了车辆拥堵。
(1)晋济高速公路煤焦管理站违反设计要求在泽州收费站前设置指挥岗,加重了车辆拥堵。拥堵发生后,未主动协调配合收费站等单位对车辆进行疏导。
(2)晋城市公路煤炭有限公司作为晋济高速公路煤焦管理站的上级主管单位,对管理站的监督检查和工作指导不力,未纠正指挥岗长期违规设在泽州收费站前的问题。
4.湖北东特车辆制造有限公司、河北昌骅专用汽车有限公司生产销售不合格产品。
湖北东特车辆制造有限公司生产销售的“晋e2932挂”半挂车的罐体未安装紧急切断阀,不符合《道路运输液体危险货物罐式车辆第1部分:金属常压罐体技术要求》(gb18564.1-2006)标准的规定,属于不合格产品。河北昌骅专用汽车有限公司生产销售的“豫h085j挂”半挂车的罐体和“豫u8315挂”半挂车的罐体未安装紧急切断阀,不符合gb18564.1-2006标准的规定,属于不合格产品。车辆未经过检验机构检验销售出厂,不符合《危险化学品安全管理条例》的规定。
5.山西省晋城市、泽州县政府及其交通运输管理部门对危险货物道路运输安全监管不力。
(1)泽州县道路运输管理所组织开展危险货物道路运输管理和监督检查工作不力,对山西省晋城市福安达物流有限公司存在的行车记录仪终端长时间无法运行、从业人员安全教育培训走形式等问题监管不力、执法不严,督促企业整改安全隐患不到位。晋城市道路运输管理局对危险货物运输安全监管责任、挂牌责任不落实;重审批、轻监管,对山西省晋城市福安达物流有限公司的监督检查不细致,开展安全生产大检查和专项检查工作不深入;对泽州县道路运输管理所履行监管职责督促指导不力。
(2)泽州县交通运输管理局对道路运输管理所组织开展危险货物道路运输安全监管工作监督检查不力,对道路运输管理所未认真履行监管职责的问题失察。晋城市交通运输管理局开展危险货物道路运输安全监管工作不到位,在2013年山西省组织开展的道路运输安全生产大检查等工作中,未认真组织落实对危险货物运输安全的大检查,指导督促泽州县交通运输管理局履行危险货物运输安全监管职责不到位。
(3)泽州县政府对泽州县交通运输管理局开展交通运输行业安全监管工作指导不力,未能有效指导泽州县交通运输管理局认真履行监管职责,未发现和纠正企业违规经营行为。泽州县委未认真贯彻落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求,指导监督县政府和相关职能部门履行安全生产监管责任不到位。
(4)晋城市政府贯彻落实国家道路运输安全相关法律法规不到位,对市交通运输管理部门和泽州县政府履行道路运输安全监管职责的情况督促检查不到位。
6.河南省焦作市交通运输管理部门和孟州市政府及其交通运输管理部门对危险货物道路运输安全监管不到位。
(1)孟州市公路运输管理所未认真吸取2012年包茂高速陕西延安“8·26”特别重大道路交通事故教训,未能纠正孟州市汽车运输有限责任公司危险货物车辆挂靠经营的问题,对该公司开展从业人员安全教育、隐患排查及应急演练等工作检查指导不到位,督促整改不力。焦作市道路运输管理局对孟州市公路运输管理所业务指导不到位;对危险货物运输企业申请材料办理把关不严,督促检查不到位。
(2)孟州市交通运输局未认真吸取2012年包茂高速陕西延安“8·26”特别重大道路交通事故教训,未能纠正孟州市汽车运输有限责任公司危险货物车辆挂靠经营的问题,对孟州市公路运输管理所开展道路运输企业安全生产监督检查工作督促指导不到位;对局属孟州市汽车运输有限责任公司在安全生产管理中存在的问题督促整改不力。焦作市交通运输局对焦作市道路运输管理局在危险货物业务审批、监督检查等工作中存在的问题监督指导不到位;对孟州市交通运输局业务指导不力。
(3)孟州市政府对孟州市交通运输局开展交通运输行业安全监管工作指导不力,未能有效指导孟州市交通运输局纠正企业违规经营行为。
7.山西省高速公路管理部门对高速公路管理和拥堵信息处置不到位。
(1)晋城高速公路有限责任公司作为晋济高速公路的运营管理单位,对晋济高速公路煤焦管理站在泽州收费站前方违规设立指挥岗的请求采取默许态度,未予制止;企业应急预案的针对性和可操作性不强,启动标准不明确,培训和演练不到位;信息监控中心发现道路拥堵后,未按应急响应要求及时通知高速交警、煤焦管理站,也未对拥堵情况进行跟踪和处理;泽州收费站未主动向煤焦管理站提出疏导措施建议。
(2)山西省高速公路管理局作为山西省高速公路的行业监管部门和晋城高速公路有限责任公司的上级主管部门,履行高速公路安全运营监管职责不到位,对晋城高速公路有限责任公司交通安全运营工作指导督促不力;应急预案的针对性和可操作性不强;所属信息监控中心在接到拥堵信息后未按规定及时报告领导并作好记录,也未作进一步跟踪处理,安全管理制度不规范、落实不到位。
8.山西省公安高速交警部门履行道路交通安全监管责任不到位。
(1)山西省公安高速交警三支队八大队未能预判晋济高速公路解除封闭措施后车辆集中驶入高速公路情况,拥堵情况出现后,对事故路段交通巡查、疏导不力,未积极主动协调泽州收费站、煤焦管理站等相关单位采取有效措施疏导车辆。
(2)山西省公安高速交警三支队指导督促八大队开展路面交通巡查、疏导工作不到位,对八大队业务培训教育不到位。
9.山西省锅炉压力容器监督检验研究院、河南省正拓罐车检测服务有限公司违规出具检验报告。
(1)山西省锅炉压力容器监督检验研究院槽车罐车质量安全检验站为晋e2932挂使用罐体出具了“允许使用”的委托检验报告。晋城市福安达物流有限公司晋e2932挂使用罐体未安装紧急切断阀,不符合gb18564.1-2006标准要求中5.8的规定,属于不合格产品,且改变了充装介质。
(2)河南省正拓罐车检测服务有限公司为豫h085j挂使用罐体出具了“允许使用”的年度检验报告。孟州市汽车运输有限责任公司豫h085j挂使用罐体未安装紧急切断阀,且豫h085j挂使用罐体壁厚为
10.事故暴露的其他问题。
此次事故中的危险化学品罐式半挂车实际运输介质均与设计充装介质、公告批准、合格证记载的运输介质不相符。按照gb18564.1-2006的要求,不同的介质因为化学特性差异,在计算压力、卸料口位置和结构、安全泄放装置的设置要求等方面均存在差异,不按出厂标定介质充装,造成安全隐患。
(三)事故性质。
经调查认定,晋济高速公路山西晋城段岩后隧道“3·1”特别重大道路交通危化品燃爆事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)司法机关已采取措施人员。
1.杜涛一,山西省晋城市道路运输管理局副局长。因涉嫌玩忽职守罪,被山西省晋城市人民检察院于
2.张捷,山西省晋城市道路运输管理局货运科科长。因涉嫌玩忽职守罪,被山西省晋城市人民检察院于
3.焦利军,山西省晋城市泽州县道路运输管理所客货运场管理办公室主任。因涉嫌玩忽职守罪,被山西省泽州县人民检察院于
4.杜玉星,山西省晋城市泽州县道路运输管理所客货运场管理办公室工作人员。因涉嫌玩忽职守罪,被山西省泽州县人民检察院于
5.陈利钧,山西省高速交警三支队八大队大队长。因涉嫌玩忽职守罪,被山西省泽州县人民检察院于
6.郝帅华,山西省高速交警三支队八大队民警。因涉嫌玩忽职守罪,被山西省泽州县人民检察院于
7.马春平,晋城高速公路有限责任公司副总经理。因涉嫌玩忽职守罪,被山西省晋城市城区人民检察院于
8.王锦,山西省高速公路管理局晋城路政大队大队长。因涉嫌玩忽职守罪,被山西省晋城市城区人民检察院于
9.段珊珊,山西省晋城高速公路信息监控中心值班班长。因涉嫌玩忽职守罪,被山西省城区人民检察院于
10.岳闽,山西省锅炉压力容器监督检验研究院罐检站副站长。因涉嫌玩忽职守罪,被山西省陵川县人民检察院于
11.刘涉,山西省锅炉压力容器监督检验研究院罐检站技术员。因涉嫌玩忽职守罪,被山西省陵川县人民检察院于
12.李建云,山西省晋城市福安达物流有限公司肇事车辆驾驶员。被司法机关逮捕。
13.牛冲,山西省晋城市福安达物流有限公司肇事车辆随车押运员。被司法机关逮捕。
14.宋晓艳,山西省晋城市福安达物流有限公司法定代表人。被司法机关逮捕。
15.赵海龙,山西省晋城市福安达物流有限公司车队队长、安检组负责人。被司法机关逮捕。
16.刘瑞禄,河南省焦作市道路运输管理局副局长。因涉嫌玩忽职守罪、受贿罪,被河南省孟州市人民检察院于
17.岳劲涛,河南省焦作市道路运输管理局货运管理科科长。因涉嫌滥用职权罪、受贿罪,被河南省孟州市人民检察院于
18.肖维,河南省焦作市道路运输管理局货运管理科科员。因涉嫌滥用职权罪,被河南省孟州市人民检察院于
19.王天祯,河南省焦作市质量技术监督局计量科科长。因涉嫌滥用职权罪、受贿罪,被河南省孟州市人民检察院于
20.高春宝,河南省焦作市质量技术监督局特种设备科副科长。因涉嫌滥用职权罪、受贿罪,被河南省孟州市人民检察院于
21.郭新明,河南省孟州市交通运输局局长。因涉嫌滥用职权罪,被河南省焦作市人民检察院于
22.刘海新,河南省孟州市公路运输管理所原所长。因涉嫌滥用职权罪,被河南省焦作市人民检察院于
23.邓秋霞,河南省孟州市公路运输管理所党支部原副书记。因涉嫌滥用职权罪,被河南省焦作市人民检察院于
24.田修洞,河南省孟州市公路运输管理所维修科原科长。因涉嫌滥用职权罪,被河南省焦作市人民检察院于
25.苏保钢,河南省正拓罐车检测服务有限公司总经理。因涉嫌滥用职权、行贿和提供虚假证明文件罪,被河南省孟州市人民检察院于
26.汤天才,河南省孟州市汽车运输有限责任公司肇事车辆驾驶员。被司法机关逮捕。
27.冯国强,河南省孟州市汽车运输有限责任公司肇事车辆随车押运员。被司法机关逮捕。
28.李荣星,河南省孟州市汽车运输有限责任公司法定代表人、总经理。被司法机关逮捕。
29.钱兆华,河南省孟州市汽车运输有限责任公司副经理。被司法机关逮捕。
30.李小建,河南省孟州市汽车运输有限责任公司办公室主任兼安全科科长。被司法机关逮捕。
31.尚建国,河南省孟州市汽车运输有限责任公司货运科科长。被司法机关逮捕。
32.宋黎明,河南省孟州市汽车运输有限责任公司安全科gps监控中心职工。被司法机关取保候审。
33.汤保才,河南省孟州市肇事车辆实际车主。被司法机关取保候审。
涉事车辆生产企业及其有关人员的违法违规问题,由公安司法机关进行查处。其他有关人员是否构成犯罪,由司法机关依法独立开展调查处理。
公安司法机关查处并已采取措施的人员中属中共党员或行政监察对象的,待司法机关作出处理后,由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。
(二)建议给予党纪、政纪处分人员。
1.刘润民,山西省晋城市市委副书记、市长。贯彻落实国家道路运输安全法律法规不到位,对分管领导及相关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记过处分。
2.董新品,山西省高速公路管理局党委副书记、局长。对高速公路运营单位安全运营工作督促指导不到位,对高速公路应急预案的制定与实施指导不力,对信息监控中心管理制度不规范、执行落实不到位的问题失察。对该起事故造成重大人员伤亡负有重要领导责任,建议给予记过处分。
3.焦光善,山西省晋城市市委常委、统战部部长,2010年4月至
4.崔守安,山西省晋城市政协副主席、党组成员,2010年7月至
5.李正根,山西省晋城市泽州县县委常委、常务副县长,主持县政府全面工作。贯彻落实国家危险货物道路运输法律法规不力;对分管领导和有关职能部门督促检查不到位;对相关人员未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。
6.李健,山西省晋城市政府办公厅调研员、泽州县政府党组成员,分管泽州县交通运输工作。贯彻落实国家危险货物道路运输法律法规不力;对道路运输管理部门要求不严、督促检查不到位;在2013年下半年省市开展的安全生产大检查专项整治中,未及时督促道路运输管理部门对危险货物运输企业安全整治提出实施方案。对事故发生负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。
7.贾承建,山西省晋城市交通运输局党组书记、局长。贯彻落实国家危险货物道路运输法律法规不力;在2013年下半年省市开展的安全生产大检查专项整治中,对危险货物道路运输企业专项整治只提出一般性要求,未组织提出专项整治方案;对分管领导和有关部门督促指导不力、监督检查不到位。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。
8.李海军,山西省晋城市交通运输局党组成员,晋城市道路运输管理局局长。未正确履行行业监管职责,督促落实“两个主体责任”不到位;组织开展危险货物运输安全监管和隐患排查不深入,安全生产源头管控不到位,日常检查和隐患排查整治不彻底。对晋城市福安达物流有限公司存在的安全管理制度不落实等安全隐患失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。
9.车保林,山西省晋城市泽州县交通运输局党总支书记、局长。未认真履行危险货物道路运输安全监管职责;对泽州县道路运输管理所督查指导不到位;对危险货物运输安全生产日常监管中存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。
10.任进才,山西省晋城市泽州县交通运输局党总支副书记、副局长,分管安全生产工作,代管泽州县道路运输管理所。工作失职。未认真履行危险货物道路运输安全监管职责,对泽州县道路运输管理所开展的安全生产管理工作督查指导不到位;对危险货物道路运输专项整治工作组织不力;对晋城市福安达物流有限公司存在的安全隐患失察。对事故发生负有主要领导责任,建议给予撤销党内职务、撤职处分。
11.史虎元,中共党员,山西省晋城市泽州县道路运输管理所副所长,主持全面工作。工作失职。未认真履行危险货物道路运输安全监管职责,对危险货物道路运输安全生产管理工作重视不够、组织开展安全专项整治不力;对客货场站办公室履行日常监管职责不到位;对晋城市福安达物流有限公司安全生产监督检查不到位。对事故发生负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。
12.刘文年,河南省孟州市委副书记、市长。贯彻落实国家道路运输安全法律法规不到位;对危险货物道路运输安全工作督促指导不力;对分管领导和相关职能部门履行职责不到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记过处分。
13.王保宏,中共党员,河南省孟州市副市长,分管交通运输工作。督促孟州市交通运输局履行监管职责不到位;对孟州市交通运输局履行交通运输行业管理职责不力的问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。
14.谢如臣,河南省焦作市交通运输局党组书记、局长。贯彻落实国家道路运输安全法律法规不到位;对分管领导及相关科室履行监管职责监督检查不到位;对相关人员未履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予记过处分。
15.杨战国,河南省焦作市交通运输局党组成员、副局长,分管运输管理科、道路运输管理局。对运输管理科、道路运输管理局安全生产监督管理工作指导不到位;对分管部门未认真履行监管职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。
16.郑保山,中共党员,河南省焦作市道路运输管理局局长。没有认真吸取2012年包茂高速陕西延安“8
17.宋铭兴,河南省孟州市交通运输局党组成员、副局长,分管法制安全科、孟州市汽车运输有限责任公司。没有认真吸取2012年包茂高速陕西延安“8
18.毛宇辉,中共党员,河南省孟州市公路运输管理所所长。工作失职。没有认真吸取2012年包茂高速陕西延安“8
19.周存信,山西省高速公路管理局党委副书记、副局长,分管信息监控中心,分管应急管理工作。对高速公路应急预案的制定与实施指导不力,应急预案针对性不强、可操作性差;对信息监控中心指导不到位,对管理制度不规范、执行落实不到位的问题失察。对该起事故造成重大人员伤亡负有重要领导责任,建议给予记大过处分。
20.张三宏,晋城高速公路有限责任公司党委委员、总经理。对晋城高速公路有限责任公司安全运营督促指导不到位;对该公司应急预案的制定与实施指导不到位;对信息监控中心工作不规范、制度执行落实不到位的问题和对泽州收费站煤焦车辆拥堵疏导措施不得力的问题失察;对煤管站在收费站广场违规设立指挥岗的问题未及时纠正。对该起事故造成重大人员伤亡负有重要领导责任,建议给予记大过处分。
21.赵树森,晋城高速公路有限责任公司党委书记、副总经理。未认真贯彻落实“党政同责、一岗双责”;对晋城高速公路有限责任公司安全运营督促指导不力;对公司应急预案的制定与实施指导不到位。对该起事故造成重大人员伤亡负有重要领导责任,建议给予党内警告处分。
22.田冬,晋城高速公路有限责任公司党委副书记,分管应急管理工作。对晋城高速公路有限责任公司应急管理工作督促指导不到位;应急预案针对性不强、启动标准不明确;应急培训、演练工作与实际结合不紧密,内容不够具体、可操作性不强。对该起事故造成重大人员伤亡负有重要领导责任,建议给予党内严重警告处分。
23.张国兵,中共党员,晋城高速公路有限责任公司信息监控中心主任。工作失职。对信息监控中心工作人员管理和培训不到位;对应急预案执行不力;信息监控中心值班人员发现道路拥堵情况后未及时报告、未通知交警和煤管站等部门、未对拥堵情况进行跟踪和处理。对该起事故造成重大人员伤亡负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。
24.李光光,中共党员,晋城高速公路有限责任公司泽州收费站站长兼晋济高速超限检测点主任。工作失职。对泽州收费站管理不力;对收费站未采取有效措施及时疏导煤焦车辆拥堵的问题失察。对该起事故造成重大人员伤亡负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。
25.张鹏,中共党员,晋城高速公路有限责任公司收费管理科副科长、收费站副站长。作为泽州收费站事故当日值班领导,工作失职。在收费站煤焦车辆出现的拥堵问题后,未采取有力措施加大收费放行力度,也未主动与高速交警、煤焦管理站沟通协调,解决车辆拥堵措施不得力。对该起事故造成重大人员伤亡负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。
26.宋陆武,中共党员,山西省公安厅交警总队高速公路三支队支队长。对高速公路解除封闭后会出现车辆拥堵的问题,没有高度重视,对重要路段加强巡查保畅通工作指导不力;对八大队履行高速公路道路安全管理职责不力的问题失察。对该起事故造成重大人员伤亡负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。
27.陈雁林,中共党员,山西省公安厅交警总队高速三支队副支队长。未认真履行职责,没有认真分析预判解除封闭后可能出现车流量增大的情况,没有做出相应的安排部署;对道路畅通、保安全工作督促疏导不力。对该起事故造成重大人员伤亡负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。
28.程海兵,中共党员,山西省公安厅交警总队高速三支队秩序科副科长,主持秩序科工作。工作失职。没有认真分析预判解除封闭后可能出现车流量增大的问题,没有做出相应的安排部署;对道路畅通、保安全工作督促疏导不力。对该起事故造成重大人员伤亡负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。
29.南征,山西煤炭运销集团晋城有限公司副总经理兼晋城市公路煤炭销售有限公司总经理、党委书记。对下级单位和部门的监督、指导不力,致使晋济高速公路煤焦管理站指挥岗长期违反设计要求运行。对该起事故造成重大人员伤亡负有重要领导责任,建议给予记大过处分。
30.曹建忠,中共党员,晋城市公路煤炭销售有限公司副经理。抓日常监督、检查和指导工作不到位,应该发现而未能发现指挥岗违规设置问题,致使该指挥岗长期违反设计要求运行。对该起事故造成重大人员伤亡负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。
31.刘立强,晋城市公路煤炭销售有限公司站务管理部主任。在对晋济高速公路煤焦管理站日常的监督、检查和工作指导中,均没有对该指挥岗的不合理设置提出异议,致使该指挥岗长期违反设计要求运行。对该起事故造成重大人员伤亡负有重要领导责任,建议给予降级处分。
32.来红旗,晋济高速公路煤焦管理站党支部书记、站长。未认真履行职责,对指挥岗违规设置并长期运行的问题未督促整改。对该起事故造成重大人员伤亡负有重要领导责任,建议给予党内严重警告、降级处分。
33.王沁和,中共党员,晋济高速公路煤焦管理站副站长,分管指挥岗。工作失职。应当及时发现指挥岗设置的问题,并提出整改的措施,但未认真履行职责,致使指挥岗长期违反设计要求运行。对该起事故造成重大人员伤亡负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、撤职处分。
此外,山西省公安厅交警总队高速公路三支队八大队秩序中队中队长侯昱,已于
(三)相关行政处罚及问责建议。
1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定,建议责成山西省安全监管局、河南省安全监管局对相关责任企业及其主要负责人处以法定上限的罚款。
2.依据《道路交通安全法》、《产品质量法》等有关法律法规的规定,由当地质量技术监督部门对公安司法机关立案查处并采取措施的相关车辆生产企业进行处罚。
3.建议责成山西省人民政府向国务院作出深刻检查,认真总结和吸取经验教训,进一步加强和改进安全生产工作。
六、事故防范和整改措施建议
针对事故暴露出来的问题,为了深刻吸取事故教训,举一反三,有效防范和减少危险化学品道路运输事故的发生,提出以下建议:
(一)要始终坚守保护人民群众生命安全的“红线”。
山西、河南两省及其他各地各级人民政府及其有关部门要深刻吸取晋济高速公路山西晋城段岩后隧道“3·1”特别重大道路交通危化品燃爆事故的沉痛教训,认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示批示精神,牢固树立科学发展、安全发展理念,始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线,建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,切实采取有效措施,全面加强安全生产工作。要高度重视道路交通尤其是危险化学品道路运输和公路隧道安全工作,进一步明确和落实道路运输企业安全生产主体责任、行业主管部门直接监管责任、安全监管部门综合监管责任和地方政府属地管理责任,充分发挥地方各级道路交通安全工作联席会议、危险化学品安全生产监管联席会议等协调机制的作用,针对事故暴露出的各类突出问题,逐一研究和落实防范措施,切实加强安全生产特别是危险货物道路运输和隧道交通安全工作。
(二)要大力推动危险货物道路运输企业落实安全生产主体责任。
山西、河南两省及其他各地各级人民政府及其有关部门要督促各类危险货物道路运输企业切实落实安全生产主体责任,严格执行国家有关法律法规和规章标准,建立健全安全生产责任制、安全管理规章制度并认真贯彻落实,坚决杜绝“包而不管、挂而不管、以包代管、以挂代管”的情况发生;要督促运输企业加强驾驶员、押运员培训、教育和管理工作,建立完善的安全培训、考核制度和录用、淘汰机制,着力提升从业人员的法制意识、安全意识和安全技能,严禁不具备相应资质、安全培训不合格和安全记录不良的人员驾驶危险货物机动车辆;要督促各类危险货物道路运输企业采购合格运输车辆,严格按照规定进行日常检查和定期维护保养,始终保持营运车辆技术状况良好,确保运输车辆安装符合《道路运输车辆卫星定位系统车载终端技术要求》(jt/t794-2011)的gps卫星定位装置,并保证车辆监控数据准确、实时、完整地传输。
(三)要切实加大危险货物道路运输安全监管力度。
山西、河南两省及其他各地区地方各级人民政府及其有关部门要加大危险货物道路运输安全的监督管理力度。交通运输部门要加强对危险货物道路运输企业的日常安全监管,对安全管理责任不落实、“包而不管”、“以包代管”和存在重大安全隐患以及有挂靠问题且“挂而不管、以挂代管”的危险货物运输企业,要依法限期整改,情节严重的要责令停业整顿。对整改验收不合格的,要依法依规取消其相应资质。同时,要严格驾驶员从业资格管理,及时掌握驾驶员的违章、事故记录及诚信考核、继续教育等情况,对于记分周期内扣满12分的驾驶员,要吊销其从业资格证件,三年内不予重新核发。工业和信息化部门要研究道路运输危险货物车辆警示标志标识的设置,完善相关标准,提高防护等级,督促相关汽车生产厂商在危险货物运输车辆罐体上喷涂符合国家强制性标准要求的警示标志标识。在质量技术监督部门尚未开展危险化学品罐体检验检测专项资质许可以前,由具备危险化学品压力罐车监督检验和定期检验资质的检验检测单位负责危险货物运输车辆罐体的出厂检验和定期检验;质监部门要督促检验检测单位按照相关法规标准对危险货物运输车辆罐体进行严格的检验检测,依据检验检测结果逐台出具检验证书。公安交管部门要加强危险货物运输车辆的道路交通安全管理和驾驶员管理,严格管控危险货物道路运输路线。安全监管部门要加强综合监管,推动有关部门搞好直接监管,促进各项工作落实。地方各级人民政府要督促有关部门认真履行职责,采取“不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待,直奔基层、直插现场”的方式,对危险货物运输安全开展暗查暗访,深查企业安全管理状况及隐患排查整改情况。对监管工作不到位的地区和部门要进行问责;对于安全隐患严重、发生重特大事故的危险货物道路运输企业要列入“黑名单”并向社会曝光。
(四)要全面排查整治在用危险货物运输车辆加装紧急切断装置。
山西、河南两省及其他各地区地方各级人民政府及其有关部门要督促各类危险货物运输企业严格执行gb18564.1-2006强制性标准要求,逐台核查常压罐式危险货物运输车辆加装紧急切断装置情况。在企业自查的基础上,要组织有关部门对辖区内此类车辆安装情况进行全面摸底排查,集中进行整改。对于
(五)要进一步加强公路隧道安全管理。
山西省及其他各地区地方各级人民政府及其有关部门要结合本地区实际,认真研究制定切实有效的公路隧道安全管理措施,提高公路隧道本质安全度。交通运输部门要完善隧道硬件设施,增设和完善灯光照明、防撞护栏、紧急避险车道和限速、禁止超车交通警示标识和逃生指示标识等隧道安全基础设施,严控车辆进入隧道时的速度;要根据隧道实际情况加装监控视频、声光报警、应急广播、应急按钮等装置,确保紧急状态下隧道内人员能够第一时间获知危险信息,及时避险逃生;要全面排查、评估公路隧道沿线各类检查站、收费站、煤管站等选址对隧道内车辆快速通行的影响,对易造成隧道交通拥堵、导致事故发生的,要立即停用或取消。公安交管部门要完善隧道安全通行措施,提高管控水平,严格管控公路隧道路面通行秩序;要加大对各类道路交通违法违章行为的处罚力度,严查严纠危险货物运输车辆在公路隧道内违法变道、超速超员、疲劳驾驶、驾驶证与准驾车型不符等各类严重交通违法行为。各相关部门要将公路隧道拥堵作为重大险情来应对处置,快速、有效处置隧道车辆拥堵,妥善管理和处置已处在隧道内的危险货物运输车辆,保证人员、车辆安全。地方各级人民政府要督促指导有关部门依法认真履行安全监管责任。
(六)要进一步加强公路隧道和危险货物运输应急管理。
山西、河南两省及其他各地区地方各级人民政府及其有关部门要高度重视公路隧道应急管理工作。要针对本地区路网布局、产业特点和可能发生的各类事故,抓紧完善危险货物道路运输事故应急预案和各类公路隧道事故应急处置方案;要下大力气整合危险货物运输企业gps监控平台、高速公路交通运行监控系统、公安交警交通安全管理系统等信息系统资源,统一和规范地方政府危险货物事故接处警平台,强化应急响应和处置工作,建立责任明晰、运转高效的应急联动机制。当地政府及其有关部门、单位和涉事人员在事故发生第一时间要及时、安全、有力、有序、有效进行应急处置,并抓紧核清伤亡人数,准确上报和发布事故信息;要针对危险货物运输事故尤其是隧道事故特点,依托相关企业和单位,建立专兼职应急救援队伍,配备专门装备和物资,加强技战术训练,定期进行应急演练;要把事故应急意识和自救互救技能教育培训作为全民素质教育的重要内容,纳入地方各级人民政府及其有关部门的宣传教育和培训工作计划,通过媒体宣传等多种形式,深入持久地开展宣传教育和培训工作,不断提高全民事故防范意识和逃生避险、自救互救技能。
(七)要加强安全保障技术研究和健全完善安全标准规范工作。
国家标准化管理部门要进一步修改完善《汽车和挂车后下部防护要求》(gb11567.2-2001)、《道路运输液体危险货物罐式车辆第1部分:金属常压罐体技术要求》(gb18564.1-2006)等有关罐式危险货物运输车辆的技术标准和规范,对罐式危险货物运输车的后下部防护提出专门要求,提高危险货物运输车辆后下部防护装置的强度和性能;针对不同种类罐式危险货物运输车辆主卸料口的合理位置提出通用要求,明确罐式危险货物运输车辆主卸料口及三道安全阀的位置和设置,优化车辆罐体阀门等装置的连接方式,明确罐体出厂检验和定期检验的项目和要求,提升罐式危险货物运输车辆的被动安全性。特别是要以此次隧道事故暴露出的问题为导向,组织有关力量开展隧道安全保障技术研究,修改完善公路隧道相关设计建设标准规范,切实提高公路隧道安全设防等级和本质安全水平。
国务院晋济高速公路山西晋城段岩后隧道“3
特别重大道路交通危化品燃爆事故调查组
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