国务院事故调查组公布“7·19”、“8·9”事故调查报告
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沪昆高速湖南邵阳段“7·19”特别重大
道路交通危化品爆燃事故调查报告
事故发生后，党中央、国务院领导同志高度重视，马凯副总理和杨晶、郭声琨、王勇国务委员等领导同志先后作出重要批示，要求做好事故救援和善后工作，尽力减少人员伤亡，尽快查明事故原因，依法依规严肃追责，要汲取事故教训，采取有力措施，进一步加强道路交通安全和危化品运输安全监管，全面排查整治安全隐患，严防重特大事故发生。
遵照党中央、国务院领导同志的重要批示要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、研究试验、专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故车辆和驾驶人情况。
1.湘a3zt46轻型货车及其驾驶人。
（1）车辆情况。
肇事车辆湘a3zt46轻型货车厂牌型号为福田牌bj5043v9cea-c型，《道路机动车车辆产品及其生产企业公告》中车辆类型为篷式运输车。机动车整备质量2.72吨，最大设计总质量4.495吨；核定载货量1.58吨，实际装载乙醇6.52吨。机动车登记所有人为周未荣（女，1964年出生，湖南省岳阳县人），注册登记日期为
该车辆在购进时仅有货车二类底盘，未随车配备货厢，后在长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂加装了右侧有一扇侧开门的货厢，同时将后轴钢板弹簧厚度从
（2）驾驶人情况。
刘斌，湘a3zt46轻型货车驾驶人（在事故中死亡），男，1986年出生，湖南省涟源市人。
2.闽by2508大客车及其驾驶人。
（1）车辆情况。
闽by2508大客车厂牌型号为宇通牌zk6127h型，核载53人，事发时实载56人（其中儿童3名、幼儿1名）。机动车登记所有人为福建莆田汽车运输股份有限公司城厢分公司（以下简称城厢分公司），注册登记日期为
（2）驾驶人情况。
贾安奎（在事故中受伤，后因伤势过重于
彭骏昌（在事故中死亡），男，1963年出生，四川省自贡市人。
按照四川省交通运输厅道路运输管理局《关于道路运输从业人员从业资格证有效期延期的通知》（川运驾便〔2013〕7号），由于从业资格证编码规则的调整，为不影响道路运输从业人员的正常从业活动，将原从业资格证有效期延长180天，贾安奎、彭骏昌从业资格有效期分别延长至
（二）事故单位情况。
长沙大承化工有限公司。该公司成立于
莆田公司。该公司成立于2002年，注册资本人民币8000万元，总资产5.05亿元，具有从事道路旅客运输的运营资质，公司下设城厢分公司等21个二级单位。闽by2508大客车隶属于城厢分公司，城厢分公司不具备独立法人资格，由莆田公司授权独立经营，公司现有客运车辆71台、客运线路26条。
（三）相关涉事单位情况。
1.长沙市新鸿胜化工原料有限公司。该公司成立于
2.北汽福田汽车股份有限公司诸城奥铃汽车厂。该厂成立于
3.长沙市胜风汽车销售有限公司。该公司成立于
4.长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂。该厂系民营企业，经营者为彭吉安，经营范围包括货柜加工、销售及维修服务。该厂未列入《道路机动车辆生产企业及产品公告》，不得从事汽车生产及改装。本事故中肇事的轻型货车在该厂进行了加装货厢、更换钢板弹簧等改装。
5.长沙市芙蓉区振兴塑料厂。该厂是一家无照经营的私营塑料罐体加工厂，经营者为唐谷云，肇事的轻型货车所用的聚丙烯材质方形罐体系在该厂制作。
6.长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司。该公司原名为望城县机动车辆检测站，
7.湖南长沙汽车检测站有限公司。该公司成立于
（四）事故道路情况。
事故发生路段位于湖南省邵阳市境内沪昆高速公路
事发地点
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生前路段状况。
（二）事故发生经过。
（三）应急处置情况。
事故发生后，湖南省高速公路交警、邵阳市消防官兵迅速赶到事故现场进行处置。接报后，湖南省人民政府主要负责同志和有关负责同志赶赴现场，成立了事故救援处置工作组，指导救援和善后处置工作。湖南省、邵阳市、隆回县公安、消防、交通、安监、卫生等部门人员迅速赶赴现场全力开展应急处置工作。由国家安全监管总局、公安部、交通运输部有关负责同志组成的工作组，于事发当天赶到事故现场，指导协调地方政府做好事故处置和善后工作。
接到事故情况后，福建省、四川省人民政府有关负责同志带领有关部门和相关地方政府负责同志赶赴现场，协助做好事故善后和赔付工作。福建省莆田市积极协调保险企业垫付赔偿费用，确保了赔偿金及时到位。湖南省、邵阳市、隆回县人民政府和卫生部门调集多名专家，全力救治受伤人员；邵阳市、隆回县人民政府及有关部门全力做好死伤人员家属的接待和安抚工作，及时与全部遇难者家属签订了赔偿协议，落实赔偿事宜。事故善后工作平稳有序。
（四）伤亡人员核查情况。
事故发生后，在国务院事故调查组的督促指导下，湖南省公安厅组织开展遇难人数和身份核定工作，通过现场勘查、dna比对、外围调查、遇难者亲属排查、技术侦查等方法反复核查比对，于
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
这起事故是由于湘a3zt46轻型货车追尾闽by2508大客车致使轻型货车所运载乙醇泄漏燃烧所致。
车辆追尾碰撞的原因：刘斌驾驶严重超载的轻型货车，未按操作规范安全驾驶，忽视交警的现场示警，未注意观察和及时发现停在前方排队等候的大客车，未采取制动措施，致使轻型货车以每小时
贾安奎驾驶大客车未按交通标志指示在规定车道通行，遇前方车辆停车排队等候时，作为本车道最末车辆未按规定开启危险报警闪光灯，其违法行为是导致车辆追尾碰撞的次要原因。
起火燃烧和造成大量人员伤亡的原因：轻型货车高速撞上前方停车排队等候的大客车尾部，车厢内装载乙醇的聚丙烯材质罐体受到剧烈冲击，导致焊缝大面积开裂，乙醇瞬间大量泄漏并迅速向大客车底部和周边弥漫，轻型货车车头右前部由于碰撞变形造成电线短路产生火花，引燃泄漏的乙醇，火焰迅速沿地面向大客车底部和周围蔓延将大客车包围。经调查和现场勘验，事故路段由东向西下坡坡度0.5%，事发时段风速
（二）间接原因。
1.长沙大承化工有限公司、长沙市新鸿胜化工原料有限公司违法运输和充装乙醇。
长沙大承化工有限公司违反《危险化学品安全管理条例》规定，从2013年3月份以来一直使用非法改装的无危险货物道路运输许可证的肇事轻型货车运输乙醇。长沙市新鸿胜化工原料有限公司违反《危险化学品安全管理条例》规定，安全管理制度不落实，未查验承运危险货物的车辆及驾驶员和押运员的资质，多次为肇事轻型货车充装乙醇。
2. 莆田公司安全生产主体责任落实不到位。
莆田公司对承包经营车辆管理不严格，对事故大客车在实际运营中存在的站外发车、不按规定路线行驶、凌晨2时至5时未停车休息等多种违规行为未能及时发现和制止。开展道路运输车辆动态监控工作不到位，未能运用车辆动态监控系统对车辆进行有效管理。
3.长沙市胜风汽车销售有限公司和北汽福田汽车股份有限公司诸城奥铃汽车厂违规出售汽车二类底盘和出具车辆合格证。
长沙市胜风汽车销售有限公司不具备二类底盘销售资格，超范围经营出售车辆二类底盘，并违规提供整车合格证。北汽福田汽车股份有限公司诸城奥铃汽车厂向经销商提供货车二类底盘后，在对整车状态未确认的情况下违规出具整车合格证。
4.长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂、振兴塑料厂非法从事车辆改装和罐体加装。
长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂无汽车改装资质，违规为本事故中肇事的轻型货车进行了加装货厢、更换钢板弹簧等改装。长沙市芙蓉区振兴塑料厂明知周添有意使用塑料罐体运输乙醇的情况下，为轻型货车制作和加装了聚丙烯材质的方形罐体。
5. 长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司和湖南长沙汽车检测站有限公司对机动车安全技术性能检验工作不规范、管理不严格。
长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司对肇事轻型货车进行机动车注册登记前的安全技术性能检验中，外观查验员无检验资格；未保存“机动车安全技术检验记录单（人工检验部分）”；检验报告中底盘动态检验、车辆底盘检查无检验员签字、无送检人签字；检验报告中车辆的转向轴悬架形式标为“独立悬架”，与车辆实际特征不符。湖南长沙汽车检测站有限公司为肇事的轻型货车进行机动车年度检验前的安全技术性能检验中，未发现和督促纠正整车质量5.873吨大于最大设计总质量4.495吨的问题；检验报告上的批准人不具有授权签字人资格且无“送检人签字”。
6. 湖南省交通运输部门履行道路货物运输安全监管职责不得力，福建省莆田市交通运输部门履行道路客运企业安全监管职责不到位。
（1）湖南省、长沙市和长沙市芙蓉区交通运输部门对道路货物运输安全日常监管、打击无资质车辆非法运输危险化学品工作不得力。
长沙市芙蓉区交通运输局对肇事轻型货车普通道路货物运输证年审把关不严，违反规定为该车办理了年审手续；对普通道路货物运输安全监管不得力，对无资质车辆运输危险化学品行为打击不力。
长沙市货物运输管理局对芙蓉区交通运输局指导不力，对长沙新鸿胜化工原料有限公司长期容许无资质车辆运输危险化学品监管不力，对无资质运输危险化学品车辆违法行为监管不严。
长沙市交通运输局对长沙市货物运输管理局和芙蓉区交通运输局履行危险货物运输安全监管职责督促检查不到位，组织开展道路货运“打非治违”工作不力。
湖南省交通运输厅及道路运输管理局贯彻落实相关道路运输安全法律法规不到位，对交通运输部门开展道路货物运输“打非治违”工作督促检查不到位。
（2）福建省莆田市、莆田市城厢区交通运输部门对道路客运企业安全监管不到位。
莆田市城厢区运输管理所督促事故企业落实客运安全管理主体责任不到位，对企业长途营运车辆动态监控工作监督检查不力，督促企业落实凌晨2时至5时停车休息制度不力，未及时发现和查处事故企业的客车站外发车、不按规定路线行驶等违规行为。
莆田市城厢区交通运输局对城厢区运输管理所履行客运安全监管工作督促指导不力，对长途营运车辆动态监控监督检查不到位。
莆田市运输管理处对事故企业客运安全监督检查不到位，督促指导城厢区交通运输局及运输管理所开展安全监督检查和隐患排查治理不力。
莆田市交通运输局对莆田市运输管理处和城厢区交通运输局履行客运行业安全监管职责督促指导不到位，对基层运管部门工作人员培训指导不够。
7.湖南省公安交警部门履行事故处置、路面执法管控、机动车检验审核等职责不力。
（1）湖南省高速交警部门进行事故处置、查处长途客车凌晨2时至5时违规运行不得力。
湖南省交警总队高速公路管理支队邵怀大队隆回中队对前一起交通事故实施临时交通管制措施后，车辆尾端示警工作不力，未按规定采取车辆分流措施。
湖南省交警总队高速公路管理支队邵怀大队对前一起道路交通事故处置工作指挥不力。
湖南省交警总队高速公路管理支队对处置前一起道路交通事故的工作指导不力，对长途客车违反凌晨2时至5时落地休息规定的行为查处管控不到位。
（2）长沙市交警部门开展机动车检验审核和路面执法管控工作不得力。
长沙市交警支队车管所五中队（城西分所）开展机动车检验审核工作不严格，未发现和纠正机动车检测站工作人员不具备资质问题，为肇事轻型货车进行查验的民警资格证已经到期；违规由检测站工作人员代替查验民警填写《机动车查验记录表》意见和签注“合格”。
长沙市交警支队车管所远程监管中心对机动车年检监督不得力，未能发现和督促纠正肇事轻型货车整车质量与行驶证载明整备质量存在明显差异、检验报告批准人不具备授权签字人资格、车辆私自改装等问题，对检验报告单审核把关不严。
长沙市交警支队车管所落实上级要求不严格，对城西分所、远程监管中心等下属单位工作督促指导不力，未及时发现和解决下属单位工作中存在的问题。
长沙市交警支队开福区大队打击货车违法运输行为不力，未能发现并查处肇事轻型货车超载运输危险化学品的违法行为。
长沙市交警支队车辆管理监督管理职责落实不得力，对下属单位在办理注册登记、查验工作中存在的问题检查指导不力；打击货车严重交通违法行为的工作开展不力，路面执法管控存在薄弱环节。
（3）湖南省交警总队贯彻落实国家关于道路交通安全相关法律法规不到位，对高速支队道路交通事故处置指导不力；对长沙市公安交警部门车辆管理、打击货车违规行为等工作监督检查不到位。
8.湖南省安全监管部门履行危险化学品经营企业安全监管职责不到位。
长沙市芙蓉区安全监管局对长沙大承化工有限公司进行行政许可延期（换证）申请现场核查把关不严，未发现企业主要负责人及专职安全员的危险化学品经营安全生产管理人员资格证书过期问题；对企业危险化学品经营活动监管不到位。
长沙县安全监管局未及时纠正长沙市新鸿胜化工原料有限公司危险物品管理台账中未按要求填写危险化学品运输车辆车号、运输资质证号等基本信息问题，
对公司未按规定查验承运危险货物单位资质、提货车辆证件、运输车辆驾驶员和押运员资质等情况监督检查不得力。
长沙市安全监管局对芙蓉区、长沙县安全监管局开展危险化学品经营企业日常监管工作督促指导不力。
湖南省安全监管局贯彻落实国家关于危险化学品经营安全相关法律法规不到位，对长沙市安全监管部门履职督促检查不到位。
9.湖南省质监部门履行机动车检测企业行政许可、日常监管职责不到位，山东省潍坊市质监部门对车辆生产环节质量把关不严。
长沙市质量技术监督局对长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司、湖南长沙汽车检测站有限公司监督检查不力，未有效督促企业对监督检查中发现的问题整改到位。
湖南省质量技术监督局贯彻落实国家关于机动车检测机构监督管理相关法律法规不到位，对经营许可申请审查把关不严，对长沙市质量技术监督局的机动车检验机构监管工作督促指导不到位。
山东省诸城市质量技术监督局执行法律法规不到位，对国家关于汽车产品质量管理的法律法规理解认识存在偏差,对辖区内汽车生产企业产品质量管理监督检查不到位。
潍坊市质量技术监督局对诸城市质量技术监督局督促指导不到位。
10.长沙市工商部门对企业超范围经营等问题监管不严。
长沙县工商行政管理局湘龙工商所未及时查处中南汽车世界违规销售货车二类底盘的问题。长沙县工商行政管理局对长沙市胜风汽车销售有限公司超范围经营货车二类底盘问题监管不得力，对湘龙工商所督促指导不力。
长沙市芙蓉区工商行政管理局马坡岭工商所未对安顺货柜加工厂超许可范围经营进行查处。芙蓉区工商行政管理局东湖工商所未及时发现并查处辖区内无照经营的振兴塑料厂。芙蓉区工商行政管理局对马坡岭、东湖工商所监管不到位。
11.有关地方组织开展安全生产工作不到位。
长沙市芙蓉区委对本级人民政府及相关部门落实安全生产监管责任督促指导不力。长沙市芙蓉区人民政府组织开展安全生产“打非治违”和督促有关部门落实监管责任工作不得力。
长沙县委对本级人民政府及相关部门落实安全生产监管责任督促指导不力。长沙县人民政府组织开展危险化学品经营“打非治违”和督促有关部门加强危险化学品经营管理工作不得力。
长沙市人民政府组织开展安全生产“打非治违”工作不力，未有效督促有关部门落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的总体要求。
莆田市城厢区人民政府贯彻落实国家道路客运安全相关法律法规不到位，对有关部门道路客运安全监管督促指导不力。
（三）事故性质。
经调查认定，沪昆高速湖南邵阳段“7.19”特别重大道路交通危化品爆燃事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理情况及建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员。
1.刘斌，肇事货车驾驶员，长沙大承化工有限公司司机，在事故中死亡，建议免于追究责任。
2.张善春，肇事货车押运员，长沙大承化工有限公司业务员，在事故中死亡，建议免于追究责任。
3.贾安奎，大客车驾驶员，在事故中死亡，建议免于追究责任。
4.彭俊昌，大客车驾驶员，在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）司法机关已采取措施人员。
1.周添，长沙大承化工有限公司法定代表人，因涉嫌危险物品肇事罪，于
2.周未荣，湘a3zt46轻型货车车主，因涉嫌危险物品肇事罪，于
3.戴飞鸿，长沙市新鸿胜化工原料有限公司实际控制人，因涉嫌危险物品肇事罪，于
4.李齐平，长沙市新鸿胜化工原料有限公司法定代表人兼仓库安全员，因涉嫌危险物品肇事罪，于
5.杨正湘，长沙市新鸿胜化工原料有限公司仓储部主任，因涉嫌危险物品肇事罪，于
6.谢珍冬，长沙市新鸿胜化工原料有限公司业务员，因涉嫌危险物品肇事罪，于
7.唐石友，长沙市新鸿胜化工原料有限公司土桥仓库装卸员，因涉嫌危险物品肇事罪，于
8.陈固根，长沙市新鸿胜化工原料有限公司土桥仓库门卫，因涉嫌危险物品肇事罪，于
9.彭吉安，长沙市芙蓉区安顺货柜厂加工负责人，因涉嫌生产、销售伪劣商品罪，于
10.欧阳正伟，长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂管理人员，因涉嫌生产、销售伪劣商品罪，于
11.唐谷云，长沙市振兴塑料厂负责人，因涉嫌生产、销售伪劣商品罪，于
12.余让兵，闽by2508大客车承包人，因涉嫌重大责任事故罪，于
13.余让雄，闽by2508大客车承包人，因涉嫌重大责任事故罪，于
14.廖军，闽by2508大客车安全员，因涉嫌重大责任事故罪，于
15.王祖荣，福建莆田汽车运输股份有限公司法定代表人、董事长、总经理，因涉嫌重大责任事故罪，于
16.李美生，福建莆田汽车运输股份有限公司副总经理（分管安全），因涉嫌重大责任事故罪，
17.余旭，福建莆田汽车运输股份有限公司城厢分公司经理，因涉嫌重大责任事故罪，于
18.俞宇峰，福建莆田汽车运输股份有限公司城厢分公司副经理（分管安全），因涉嫌重大责任事故罪，于
19.戴玉锁，福建莆田汽车运输股份有限公司安保部主任，
20.林凤和，福建莆田汽车运输股份有限公司城厢分公司安保科科长，因涉嫌重大责任事故罪，于
21.吴素芬，福建莆田汽车运输股份有限公司gps监控中心监控组长，
22.林秀华，福建莆田汽车运输股份有限公司gps监控中心监控员，因涉嫌重大责任事故罪，于
23.陈刚，湖南省公安厅交警总队高速公路管理支队邵怀大队隆回中队中队长，因涉嫌玩忽职守罪，于
24.周磊，湖南省公安厅交警总队高速公路管理支队邵怀大队政秘科出纳，因涉嫌玩忽职守罪，于
25.师耀光，长沙市交通警察支队车辆管理所城西分所三级警长，因涉嫌玩忽职守罪，于
26.柳铁进，长沙县安全生产监督管理局党组成员、副局长，因涉嫌玩忽职守罪，于
27.胡春瑞，长沙县安全生产监督管理局危险化学品和烟花爆竹监管科科长，因涉嫌玩忽职守罪，于
28.龙敏，长沙县安全生产监督管理局危险化学品和烟花爆竹监管科副科长，因涉嫌玩忽职守罪，于
29.王萍，长沙市芙蓉区安全生产监督管理局副局长，因涉嫌玩忽职守罪，于
30.卢建波，长沙市芙蓉区安全生产监督管理局危险化学品和烟花爆竹监管科科长。因涉嫌玩忽职守罪，
31.朱楚才，长沙市质量技术监督局产品质量监督处处长，因涉嫌玩忽职守罪，于
32.陈建武，莆田市城厢区运输管理所运政股负责人，因涉嫌玩忽职守罪,于
33.唐志勇，莆田市城厢区运输管理所副所长，因涉嫌玩忽职守罪,于
34.胡有斌，湖南长沙汽车检测站有限公司副站长，因涉嫌出具证明文件重大失实罪，于
35.湖南长沙汽车检测站有限公司，因涉嫌单位出具证明文件重大失实罪，于
以上人员属于中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。除上述人员外，对于其他涉及事故的人员是否构成犯罪，由司法机关依法独立开展调查。
（三）建议给予党纪、政纪处分人员。
1.胡衡华，中共湖南省委委员、长沙市委副书记、市人民政府市长。对长沙市政府分管领导和有关职能部门履行安全生产监管职责指导督促不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
2.何寄华，长沙市人民政府副市长、民盟湖南省委副主委、民盟长沙市委主委，分管安全生产、交通运输工作。对长沙市安全监管、交通运输等部门开展危险化学品道路运输监管工作监督检查指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
3.杨懿文，中共长沙市委委员、长沙经济技术开发区工委书记(副厅级)、长沙县委书记。对贯彻落实“党政同责、一岗双责”要求、督促指导县政府及相关部门开展危险化学品安全监管不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。
4.胡建新，中共党员，湖南省交通运输厅党组成员、副厅长，分管交通运输工作。对分管处室、长沙市交通运输部门履行道路运输安全监管工作督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
5.刘明理，无党派人士，长沙市政协副主席兼长沙市交通运输局局长。对市货物运输管理局和芙蓉区交通运输管理局履行危险货物运输安全监管职责督促检查不到位，对查处无资质车辆非法运输危险化学品不力问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
6.唐国栋，湖南省公安厅交警总队党委书记、总队长。对长沙市交警支队车辆查验、打击货车违规行为监督检查不到位，对高速交警支队未认真履职问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
7.杨国庆，湖南省安全生产监督管理局党组成员、副局长，分管危险化学品安全监管工作。组织开展危险化学品安全监管不到位，对分管部门履职督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
8.徐新楚，湖南省质量技术监督局党组成员、副局长，分管产品质量监督处（执法稽查处）。对机动车安全技术检验机构检验资格许可证审批把关不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
9.张智勇，湖南省道路运输管理局党委副书记、局长。对道路货物运输经营监管督促指导不力，对查处无资质车辆非法运输危险化学品不力问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
10.李琛，中共党员，湖南省道路运输管理局运政稽查科科长。对道路运输管理部门执法指导督促不力，对查处无资质车辆非法运输危险化学品不力问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
11.李宏，中共党员，长沙市交通运输局副局长，分管长沙市货物运输管理局。对市货物运输管理局和芙蓉区交通运输管理局履行危险货物运输安全监管职责督促检查不到位，对查处无资质车辆非法运输危险化学品不力问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
12.张晓，中共党员，长沙市货物运输管理局局长。对开展道路货物运输经营执法指导不力，督促指导查处非法从事危险货物运输经营不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
13.胡卫湘，中共党员，长沙市货物运输管理局副局长，分管执法工作。对开展道路货物运输经营执法工作指导不力，督促指导区县查处非法从事危险货物运输经营工作不到位，对无资质车辆运输危险化学品组织查处不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
14.刘宁格，中共党员，长沙市货物运输管理局执法大队大队长。对督促指导区县查处非法从事危险货物运输经营工作不到位，对无资质车辆运输危险化学品组织查处不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
15.李远书，长沙市芙蓉区交通运输局党组副书记、局长。对运输证年审督促指导不力，对安全监管督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
16.龙勇，长沙市芙蓉区交通运输局党组成员、副局长，分管安全稽查科。对开展道路货物运输“打非治违”专项行动监督不到位，对无资质车辆运输危险化学品打击不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
17.杨静，长沙市芙蓉区交通运输局党组成员、副局长，分管运政。对窗口工作指导不力，对工作流程不规范、公章管理不严、道路运输证年审监管不到位失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。
18.谭玲，群众，长沙市芙蓉区交通运输局运政科工人（驻政务中心交通窗口工作人员，属行政机关依法委托从事公共事务管理活动人员），负责窗口日常管理、公章和行政处罚。对公章管理不严，对肇事货车道路运输证年审把关不严。对上述问题负有责任，建议给予降低岗位等级处分。
19.杨静，群众，长沙市芙蓉区交通运输局运政科工人（驻政务中心交通窗口工作人员，属行政机关依法委托从事公共事务管理活动人员），负责窗口资料接收、初审，协助公章管理。未发现肇事货车年审未按规定进行两次二级维护备案。对上述问题负有责任，建议给予降低岗位等级处分。
20.石敏初，湖南省公安厅交警总队党委委员、副总队长，分管高速交警支队。对高速交警支队应急处置和执行客车凌晨2时至5时停车休息制度督促不到位失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
21.欧阳纲良，中共党员，湖南省公安厅交警总队高速公路支队支队长。对应急处置督促指导不力，对客运车辆凌晨2时至5时停车休息制度落实不到位失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
22.宋奇勇，中共党员，湖南省公安厅交警总队高速公路支队副支队长，事发当日支队值班领导。未及时掌握事发当日路面情况，对前一起事故应急处置工作指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
23.黄涌，中共党员，湖南省公安厅高速公路交警总队邵怀大队大队长。对前一起事故应急处置指导不力，组织查处客车凌晨2时至5时落实停车休息制度不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。
24.刘鹏，中共党员，湖南省公安厅高速公路交警总队邵怀大队副大队长，分管交通秩序管理，事发当日大队值班领导。对前一起事故应急处置不得力；对客车落实凌晨2时至5时停车休息监督检查不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。
25.廖七星，中共党员，湖南省公安厅高速公路交警总队邵怀大队隆回中队民警。在前一起事故尾端夜间动态示警时，未按要求请求增加警力，示警工作不力。对事故发生负有重要责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。
26.徐波跃，长沙市公安局党委委员、副局长兼长沙市交警支队支队长。对开展机动车注册登记和年检工作督促指导不力，对车管所履行职责不到位问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
27.彭雄伟，长沙市交警支队党委委员、副支队长，分管车辆管理。对开展机动车注册登记和年检工作督促指导不力，对机动车注册登记和年检中存在问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
28.邓日超，中共党员，2014年1月至今任长沙市开福区交警大队副大队长，分管勤务。对肇事货车非法运输危险化学品、非法改装和超载运输等问题查处不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议对其诫勉谈话。
29.莫隆钧，中共党员，长沙市交警支队车管所所长。对开展机动车注册登记和安全查验工作督促指导不力，对机动车注册登记和年检中存在问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
30.赵鸢，中共党员，长沙市交警支队车管所副所长，分管机动车注册登记。对违规为肇事货车注册登记查验失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
31.唐剑林，中共党员，长沙市交警支队车管所副所长，分管机动车年检。对远程监控中心
32.赵虎，中共党员，长沙市交警支队五中队（城西分所）中队长。对违规为肇事货车注册登记查验问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。
33.邬山，中共党员，长沙市交警支队五中队（城西分所）指导员，分管车辆注册登记查验。对违规为肇事货车注册登记查验问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。
34.刘庆贵，中共党员，长沙市公安局交警支队车管所民警，负责远程监管中心工作。在对肇事货车年检时，未发现车身右侧开门外观异常，未落实“双查验员”制度，对事故发生负有主要责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。
35.范志宇，中共党员，湖南省安全生产监督管理局危险化学品安全监督管理处处长。对危险化学品安全管理督促检查不力，未及时发现和督促解决安全监管部门在行政许可和日常监管中存在的问题，对开展危险化学品经营安全监管工作督促指导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
36.文卫红，长沙市安全生产监督管理局党组书记、局长。对全市危险化学品安全管理督促、指导检查不力，对危险化学品装载监督检查不到位问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
37.李建勋，长沙市安全生产监督管理局党组成员、副局长，分管危险化学品安全管理。对危险化学品安全管理督促检查不力，对危险化学品装载监督检查不到位失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。
38.黄永红，中共党员，长沙市安全生产监督管理局危险化学品安全监督管理处处长。对危险化学品安全管理督促检查不力，对企业危险化学品装载监督检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。
39.杨荣，中共党员，长沙市安全生产监督管理局危险化学品安全监督管理处副主任科员，负责全市危险化学品仓储类经营企业的行政许可和日常监管。对危险化学品安全管理督促检查、对企业危险化学品装载监督检查不得力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。
40.张涛，长沙市芙蓉区安全生产监督管理局党组书记、局长。对本单位违规办理长沙大承化工有限公司《危险化学品经营许可证》行政许可（延期）问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政撤职处分，免去其担任的党组书记职务。
41.张铁云，长沙县安全生产监督管理局党组书记、局长。对本单位监督检查企业安全隐患排查治理工作不到位问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政撤职处分，免去其担任的党组书记职务。
42.肖贝，中共党员，湖南省质量技术监督局产品质量监督处（执法稽查处）处长，负责产品质量和执法监督（含机动车安全技术检验机构许可和监督检查）。2010年7月审查望城县对外经济贸易有限公司《机动车安全技术检验机构检验资格许可证》不严，未发现该公司人员资质不符合要求的问题。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
43.李彬，中共党员，湖南省质量技术监督局产品质量监督处副处长，分管机动车安全技术检验机构。2010年7月审查望城县对外经济贸易有限公司《机动车安全技术检验机构检验资格许可证》不严，未发现该公司存在人员资质不符合要求的问题。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
44.覃航宙，中共党员，湖南省质量技术监督局产品质量监督处主任科员，负责机动车安全技术检验机构资质许可和监督管理。2010年7月审查望城县对外经济贸易有限公司《机动车安全技术检验机构检验资格许可证》不严，未发现该公司存在人员资质不符合要求。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。
45.陈曙光，长沙市质量技术监督局党组书记、局长。对相关处室督促指导不力，未督促解决涉事两家机动车安检机构中人员资质等问题。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
46.张炼，长沙市质量技术监督局党组成员、副局长，分管产品质量监督处。对相关处室督促指导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
47.廖常云，中共党员，长沙市质量技术监督局产品质量监督处副处长，负责对工业产品生产企业监督初查。2012年至2014年上半年，多次参与对翔龙城西机动车辆检测有限公司和湖南长沙汽车检测站有限公司的检查，发现两家公司在人员资质等方面存在问题，督促整改不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。
48.舒曲，长沙县工商局党组书记、局长。对工商所工作督促指导不力；对未发现和解决相关企业超范围经营销售二类底盘问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
49.陈庆，长沙县工商局党组成员、纪检组组长，分管企业和个体私营经济监督管理。对湘龙工商所工作督促指导不力，对该所未发现和解决相关企业超范围经营销售二类底盘问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。
50.彭勇波，中共党员，长沙县工商局湘龙工商所所长。对辖区内企业超范围经营监管不力，未发现和督促解决长沙市胜风汽车销售有限公司超范围经营销售二类底盘问题。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
51.熊国华，长沙市工商行政管理局副调研员、芙蓉分局党委书记、局长。对马坡岭工商所、东湖工商所督促指导不力，对两工商所未发现相关企业违规为肇事货车加装货厢和安装罐体问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
52.谢慧敏，长沙市芙蓉区工商局党委副书记、副局长，分管企业和个体私营经济监督管理。对马坡岭工商所、东湖工商所工作督促指导不力，对两工商所未发现相关企业违规为肇事货车加装货厢和安装罐体问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
53.符强，中共党员，长沙市芙蓉区东湖工商所所长。对非法拼装、改装汽车问题监管不力，未发现和督促解决长沙市振兴塑料厂违规为肇事货车制造并安装盛放乙醇的塑料罐体问题。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
54.王海波，中共党员，长沙市芙蓉区马坡岭工商所所长。对辖区内企业非法拼装、改装汽车问题监管不力，未发现和解决长沙市安顺货柜加工厂违规为肇事货车加装货厢问题。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
55.梁仲，中共长沙市委委员、芙蓉区委书记。贯彻落实“党政同责、一岗双责”要求工作不力，督促区政府、有关部门开展危险货物运输安全监管工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。
56.于新凡，中共长沙市芙蓉区委副书记、区人民政府区长。对危险货物运输安全工作督促指导不力，对有关职能部门督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
57.许凡，长沙市芙蓉区人民政府党组成员、副区长，分管交通运输工作。对区交通运输局督促检查不到位，对危险货物道路运输安全督促指导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
58.张庆红，中共长沙县委副书记、长沙县人民政府县长。对县安全监管局开展危险化学品安全监管工作督促检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
59.黄粱，无党派人士，长沙县人民政府副县长，分管安全生产。对开展危险化学品安全监管工作督促指导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
60.何金清，福建省莆田市交通运输局党组书记、局长。对履行道路客运安全生产监管职责督促指导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
61.林益平，莆田市交通运输局党组成员、副局长，分管安全生产。对市运输管理处道路旅客运输行业安全生产监督管理工作指导督促不力；对区交通运输部门履行行业安全监管职责督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
62.郑锦权，莆田市城厢区人民政府党组成员、副区长，分管交通运输，对履行道路旅客运输行业安全监管职责督促指导不力，对有关职能部门督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
63.肖元海，莆田市交通运输局党组成员、市运输管理处处长。对履行道路运输企业安全监督管理职责指导督促不力；组织开展道路运输安全隐患排查治理工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
64.郑金陵，民革党员，莆田市运输管理处副处长，分管安全监督。对指导督促运输管理所履行行业安全监督管理和隐患排查治理不到位；对安全监督科履职不到位问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。
65.陈少华，中共党员，莆田市运输管理处副处长，分管客运管理。对组织开展道路客运企业安全生产监督检查及隐患排查治理和整改落实工作不得力；对道路客运管理科履职不到位问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。
66.杨海山，中共党员，莆田市运输管理处道路客运管理科科长。对长途客运企业落实凌晨2时至5时停车休息制度的问题督促指导不力，对未能及时排查、整改客运企业安全隐患问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。
67.郑黎明，莆田市城厢区交通运输局党支部书记、局长。对区运输管理所履行道路运输行业安全监管职责督促指导不力；对督促企业整改安全隐患不到位问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
68.陈志杰，中共党员，莆田市城厢区交通运输局副局长，分管安全监督股、区运输管理所。对区运输管理所道路运输企业安全检查和隐患督促整改落实工作指导不力; 对分管部门履职不到位问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。
69.吴宗禹，莆田市城厢区运输管理所党支部书记，主持全面工作。对督促企业落实安全生产主体责任不得力；对长途客车未全面落实凌晨2时至5时停车休息规定及不按核定线路行驶督促整改不得力；对相关部门履职不到位问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务处分。
70.单庆茂，山东省潍坊市质量技术监督局监督法制科科长，九三学社潍坊市委副主委，分管企业成品质量抽查检验。对诸城市质量技术监督局业务指导不到位，组织开展机动车质量监管工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
71.李砚华，山东省诸城市质量技术监督局党组成员、副局长，分管工业品质量监管。对组织开展质量监管工作不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
72.李焕忠，中共党员，山东省诸城市质量技术监督局工业品科科长。对工业品质量监管工作不得力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
（四）行政处罚及问责建议。
1.依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，责成湖南省安全监管局、福建省安全监管局分别对长沙大承化工有限公司、福建莆田汽车运输股份有限公司及其主要负责人处以规定上限的罚款。
2.建议湖南省、山东省人民政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对事故中所涉及的长沙市新鸿胜化工原料有限公司、长沙市胜风汽车销售有限公司、长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂、长沙市芙蓉区振兴塑料厂、长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司、湖南长沙汽车检测站有限公司、北汽福田汽车股份有限公司诸城奥铃汽车厂等企业及相关人员的违法违规行为作出行政处罚。
3.建议责成湖南省人民政府向国务院作出深刻检查，认真总结和吸取经验教训，进一步加强和改进安全生产工作。
五、事故防范和整改措施
（一）进一步强化安全生产红线意识。
各地区特别是湖南、福建两省及有关地方人民政府和部门要深刻吸取沪昆高速湖南邵阳段“7.19”特别重大道路交通危化品爆燃事故的沉痛教训，认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等党中央、国务院领导同志关于安全生产工作的一系列重要批示指示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，推动实现责任体系 “三级五覆盖”，进一步落实地方属地管理责任和企业主体责任。要认真贯彻落实党的十八届三中、四中全会精神，加大对新《安全生产法》和相关法律法规的宣贯力度，推进依法治安，强化依法治理，从严执法监管。要高度重视道路交通尤其是危险货物运输和道路客运安全，深刻吸取此次事故的教训，认真研究事故防范和工作改进措施，强化危险货物运输和道路客运监管，坚决避免类似事故重复发生。
（二）加大道路危险货物运输“打非治违”工作力度。
各地区特别是湖南省及其有关地方人民政府和部门要切实加大危险货物道路运输打非治违工作力度，形成对非法违法运输行为的高压态势。各部门要注重协调配合，加强联合执法，搞好日常执法，形成联动机制，打击危险化学品非法运输行为，整治无证经营、充装、运输，非法改装、认证，违法挂靠、外包，违规装载等问题。公安交警部门要进一步加大路面执法力度，加强对危险化学品运输车辆的检查和对无资质车辆运载危险货物行为的排查，依法查处危险化学品运输车辆不符合安全条件、超载、超速和不按规定路线行驶等违法行为，并将信息及时通报交通部门。交通运输部门要进一步加强对危险化学品运输车辆和人员的监督检查，严查无资质车辆非法运输危险化学品以及驾驶人、押运人不具备危险货物运输资格等行为，加强对危险化学品运输车辆动态监管，发现超限超载等违法行为及时查处。安全监管部门要强化综合监管，加强指导协调，推动各主管部门落实行业监管责任，组织公安、交通等有关部门开展定期、不定期的危险货物道路运输联合执法检查，形成监管合力。
（三）进一步加大道路客运安全监管力度。
各地区特别是福建、湖南两省及其有关地方人民政府和部门要认真贯彻落实《国务院关于加强道路交通安全工作的意见》（国发〔2012〕30号），加大道路客运安全监管力度，推动客运企业落实安全生产主体责任。要对存在挂靠经营或变相挂靠经营的客运车辆进行彻底清理，理顺客运营运车辆的产权关系，对清理后仍然不符合规定经营方式的客运车辆，要取消其经营资格，禁止新增进入客运市场的车辆实行挂靠经营。要严查客运车辆不按规定进站安全例检和办理报班手续、不按批准的客运站点停靠或者不按规定的线路行驶、沿途随意上下客等行为。要督促道路客运企业严格落实长途客运车辆凌晨2时至5时停止运行或实行接驳运输制度，并充分运用车辆动态监控手段严格落实驾驶人停车换人、落地休息等制度。公安、交通运输等部门要将道路运输车辆动态监控系统记录的交通违法信息作为执法依据，依法查处客车违法违规行为。
（四）加强对车辆改装拼装和加装罐体行为的监管。
各地区特别是湖南省及其有关地方人民政府和部门要严厉打击车辆非法改装拼装和非法加装罐体行为。公安、工业和信息化、交通运输、工商、质监等部门要建立机动车安全隐患排查的联动机制，各司其职，以机动车生产企业、销售企业、改装企业、维修企业、车辆管理所、安全技术检验机构、报废汽车回收拆解企业为重点，对机动车生产、销售、改装、检验、登记、维修、报废等各个环节进行全面治理。工商部门要坚决取缔未经批准擅自进行机动车改装的非法企业；依法查处机动车生产、销售企业违规销售车辆二类底盘等行为。质监部门要加强对获得强制性产品认证车辆生产企业的监管，防止企业拼装改装汽车。公安、质监部门要严肃处理车辆管理所、机动车安全技术检验机构为不符合国家标准的车辆办理注册登记、不按规定查验车辆、降低检验标准、减少检验项目、篡改检验数据、伪造检验结果，或者不检验、检验不合格即出具检验合格报告的行为。公安、交通部门要严厉查处车辆非法改装、加装罐体从事危险货物运输行为，禁止使用移动罐体（罐式集装箱除外）从事危险货物运输，全面清理查处罐体不合格、罐体与危险货物运输车不匹配的安全隐患。与此同时，要强化路面巡查监管，对查纠到的非法改装车要查明改装途径，对涉及到的企业要移交有关部门依法严肃处理。要对货运企业和货运场站进行全面监督检查，严厉查处非法改装车辆从事货物运输的行为。
（五）加大危险化学品安全生产综合治理力度。
针对事故调查过程中发现的危险化学品储存和经营环节监管工作出现的漏洞和问题，湖南省及有关地方人民政府和安全监管部门要认真查找出现问题和漏洞的深层次原因，强化安全监管。要依法整顿危险化学品经营市场，积极推动危险化学品经营企业进入危险化学品集中市场进行经营，加快实现专门储存、统一配送、集中销售的危险化学品经营模式。要严格安全生产许可工作，现场审核必须严格按照有关规定和要求进行，委托下一级安全监管部门许可的，要研究制定保证许可质量的制度措施。要制定监督检查规定，规范监督检查工作，发现企业存在问题和隐患的，要安排专人跟踪督促整改，直至问题和隐患全部整改到位。要将危险化学品生产、经营、使用企业许可情况定期通报同级交通运输部门，共同加强危险化学品运输源头监管。要督促危险化学品储存经营企业建立健全并严格执行发货和装载的查验、登记、核准等安全管理制度和管理台账，如实记录危险化学品储量、销量和流向。要督促危险化学品企业配备熟悉相关法规标准和装卸工艺并经专门培训的安全管理人员、装卸人员等，在开具提货单据前查验车辆资质证件、驾驶人员和押运人员从业资格证件，查验车辆及罐体与行驶证照片是否一致，查验危险化学品警示灯具和标志是否齐全、有效，严格按照提货单据载明的品种、数量和对应的车辆实施装载，并对查验和装载情况进行详细登记。
（六）进一步加强道路交通和危险货物运输应急管理。
湖南省及其有关地方人民政府和部门要高度重视道路交通和危险货物运输事故应急管理工作。要不断完善道路交通和危险货物运输应急预案体系，做好各地区、各部门之间应急预案的配套衔接，加强动态管理，经常性地组织开展各类预案的演练，针对发现的问题及时修订完善预案。公安交警部门要不断提高道路交通事故应急处置能力，严格按照交通事故处理工作规范要求划定警戒区，放置反光锥筒、警告标志、告示牌，停放警车示警等。同时，针对危险货物运输的特点，要依托相关企业和单位，建立专兼职应急救援队伍，配备专门的装备和物资，加强实战训练，切实提高应急处置能力和水平。
国务院沪昆高速湖南邵阳段“7.19”
特别重大道路交通危化品爆燃事故调查组
西藏拉萨“8.9”特别重大
道路交通事故调查报告
事故发生后，党中央、国务院高度重视，国务院副总理马凯，国务委员杨晶、郭声琨、王勇等领导同志先后作出重要批示，要求全力抢救伤员，查明事故原因，认真做好善后处置工作，切实吸取教训，加强旅游客车安全管理，落实好交通运输各项措施，严防重特大事故发生。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。
一、事故发生经过及应急处置情况
接到事故报告后，拉萨市曲水县和尼木县立即启动应急预案，公安、卫生等部门先后赶到现场，迅速开展现场救援、交通指挥疏导等工作。西藏自治区、拉萨市党委、政府迅速启动二级应急响应，有关领导亲临一线组织开展事故救援和前期勘察工作。国家安全监管总局、交通运输部、公安部负责同志率工作组赶到事故现场，指导事故调查和善后处理工作。20时50分，事故现场救援基本结束，交通秩序恢复正常。
二、事故相关情况
（一）事故车辆情况。
1.藏ax9272越野车。该车为gtm6481ads型丰田牌小型普通客车，于
2.藏al1869大客车。该车为zk6122h9型宇通牌大型普通客车，于
经查，2012年7月，圣地公司将该车交由方子清和周顺富承包经营。
（二）事故车辆驾驶人情况。
1.白聪聪，藏ax9272越野车驾驶人，女，26岁，内蒙古赤峰市人。持准驾车型为c1的机动车驾驶证，发证机关为内蒙古自治区呼和浩特市公安局交警支队，审验有效期至
2.董超，藏al1869大客车驾驶人，男，46岁，四川省遂宁市人。持准驾车型为a
经调查，没有发现白聪聪、董超酒后驾驶迹象，两名驾驶人证照齐全，均在有效期内。
（三）事故道路情况。
事故现场位于318国道
该路段2005年7月交工通车，事故路段的道路技术指标符合当时的《公路工程技术标准》（jtj001-97）。交通安全设施符合现行《公路交通安全设施设计规范》（jtg d81-2006）有关路侧b级波形梁护栏设置规定。
事故发生时天气为晴转多云。
（四）事故单位情况。
1.志远公司成立于
2.圣地公司由西藏圣地股份有限公司和国风集团有限公司于
3.西藏旅游股份有限公司是圣地公司母公司，原名为西藏圣地股份有限公司，
（五）相关企业情况。
飞翔旅行社有限公司于2013年5月经西藏自治区旅游局许可，
事故涉及北京、黑龙江、上海、浙江、安徽、山东、湖北等内地13家组团旅行社，共有游客46名，飞翔旅行社负责西藏本地旅游接待，飞翔旅行社与相关组团社均签有《旅游接待委托协议》。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
一是藏al1869大客车制动性能不合格、超速行驶。经调查，大客车右后轮制动性能不符合《汽车维护、检测、诊断技术规范》（gb/t 18344-2001）的要求，存在严重安全隐患。该车在从日喀则返回拉萨的途中，长时间超速行驶，在下坡限速
二是藏al1869大客车在会车时未安全驾驶，未采取处置措施。藏ax9272越野车在发生事故前4.6秒内行驶了
三是藏ax9272越野车超速行驶、违法占道。经证人证言、现场勘查和检验鉴定，确认在事故发生前该车靠道路中心线行驶，在上坡限速
综上所述，藏ax9272越野车在上坡路段超速行驶，在会车时违法占道是导致事故的重要原因。藏al1869大客车安全性能不符合国家标准，存在严重安全隐患，在下坡路段严重超速行驶，会车时发现对方车辆违法占道未采取减速、警示、停车或者避让等措施，也是导致事故的重要原因。
（二）间接原因。
1.事故相关企业存在的问题。
（1）志远公司安全管理规章制度缺失，安全责任制不落实，长期利用未办理租赁手续的车辆非法营运。
（2）圣地公司安全管理混乱，未按规定设立安全管理机构和配备专职安全管理人员，违规承包租赁车辆、车辆未经例检即签发路单、驾驶人安全培训教育制度缺失，对车辆违规超速行为未实施有效的动态监控，处罚规定不落实，对藏al1869大客车动态监控终端不在线的问题没有及时提醒当班驾驶人。
（3）西藏旅游股份有限公司未设立安全生产管理机构，无安全生产专（兼）职人员，对下属圣地公司安全生产工作监督管理不力。
2.拉萨市运输管理部门存在的问题。
（1）拉萨市运输管理局对本行政区域内道路运输企业源头安全监督管理不到位，对汽车租赁企业许可年审时把关不严，整治汽车租赁非法营运行为不力，未组织开展上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动，对圣地公司违规承包租赁、车辆例检制度形同虚设、驾驶人安全培训教育制度缺失等安全管理混乱问题失察。
（2）拉萨市交通运输局对拉萨市运输管理局工作指导和督促不到位，对其没有认真履行道路运输企业源头安全监督管理职责的情况失察，对其未组织开展上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动没有及时发现并督促落实。
3.拉萨市、尼木县公安交通管理部门存在的问题。
（1）尼木县交警大队对所辖318国道事故发生路段车辆超速和违法占道巡查管控不力。
（2）拉萨市交警支队对全市道路交通客运安全防范工作监控不到位，对尼木县交警大队履行道路交通安全监管职责督促指导不力。
4.拉萨市、尼木县人民政府存在的问题。
（1）尼木县政府履行道路交通安全监管职责不到位，对公安交通管理部门路面执法监管及旅游客车超速违法行为整治督促指导不力。
（2）拉萨市政府对交通运输企业属地安全管理不到位，督促指导市交通运输管理部门落实汽车租赁企业和旅游客运企业源头安全监管职责工作不力。
（三）事故性质。
经调查认定，西藏拉萨“8.9”特别重大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
白聪聪，藏ax9272越野车驾驶人，涉嫌犯罪，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）移交司法机关人员。
1.董超，藏al1869大客车驾驶人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
2.尼巴，圣地公司当班gps专职监控人员，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
3.刘海兄，圣地公司服务中心和gps监控室的主管，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
4.杨健康，圣地公司副总经理及公司实际负责人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
5.方子清，藏al1869大客车实际承包人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
6.周顺富，藏al1869大客车实际承包人，涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取措施。
7.杨延杰，志远公司实际负责人，涉嫌非法经营罪，被公安机关采取措施。
（三）建议给予党纪、政纪处分和行政处罚人员。
1.斯朗尼玛，藏族，拉萨市委常委、市政府常务副市长、市人大代表，自2014年4月起，分管拉萨市交通运输局。对拉萨市交通运输局、道路运输管理局履行交通运输企业安全管理职责、按上级单位部署开展整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动等工作督促检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
2.吴昌军，尼木县委常委、政法委书记，县公安局局长、县人大代表。对尼木县公安交警部门未认真履行职责督促检查不到位。根据党政同责要求，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
3.贡扎曲旺，藏族，拉萨市交通运输局局长。对下属单位拉萨市道路运输管理局工作指导和督促不到位，对其没有认真履行道路运输企业源头安全监督管理职责、未组织开展上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
4.边巴旺堆，藏族，中共党员，拉萨市公安局交警支队副支队长，负责联系尼木县公安局交警大队。对尼木县公安局交警大队履行道路安全监管职责指导不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
5.宋世良，中共党员，拉萨市道路运输管理局局长。对下属科室没有认真履行道路运输企业源头安全监督管理职责的情况失察，未组织开展上级部署的整治汽车租赁企业非法营运行为专项行动。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
6.杨培，藏族，中共党员，拉萨市道路运输管理局副局长（工人身份），分管旅游科。对旅游科没有认真履行旅游客运企业源头安全监督管理职责的情况失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。
7.张振忠，中共党员，拉萨市道路运输管理局副局长，分管运管科。对运管科没有认真履行汽车租赁企业源头安全监督管理职责的情况失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
8.黄祖华，女，中共党员，拉萨市道路运输管理局运管科科长（工人身份），负责汽车租赁企业许可及源头安全监管。在拉萨志远汽车租赁有限公司许可年审时对企业提交材料把关不严；履行汽车租赁企业源头安全监督管理职责不到位，对拉萨志远汽车租赁有限公司长期利用未办理租赁手续车辆租赁的行为没有及时查处。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告处分。
9.加永多吉，藏族，中共党员，拉萨市道路运输管理局旅游科主要负责人，负责旅游客运企业源头安全监管。没有认真履行旅游客运企业源头安全监督管理职责，对西藏圣地旅游汽车有限公司违规承包租赁车辆、安全例检制度不落实、驾驶人安全培训教育制度缺失等管理混乱问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。
10.多吉次仁，藏族，尼木县公安局政委，分管尼木县公安局交警大队。对事故路段长期存在的车辆超速问题不够重视，对加强事故多发路段路面巡查管控工作指导不力，对尼木县公安局交警大队履行道路安全监管职责的情况督促检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
11.洛桑坚才，藏族，中共党员，尼木县公安局交警大队队长。未认真履行职责，对车辆普遍超速问题、旅游旺季营运客车增多等情况，未采取有效的针对性措施，对事故多发路段巡查管控工作组织不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。
12.洛松泽仁，藏族，尼木县公安局交警大队交通检查中队队长，负责过卡车辆限速、车况检查任务。对所辖路段车辆超速和违法占道问题缺乏有效管控措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。
13.阿旺，藏族，中共预备党员，尼木县公安局交警大队事故调查中队队长。对所辖路段车辆超速和违法占道问题缺乏有效管控措施。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政记大过处分。
14.欧阳旭，圣地公司法定代表人，西藏旅游股份有限公司董事长。对安全生产工作不重视，西藏旅游股份有限公司未设立安全生产管理机构，无安全生产专（兼）职人员，对下属子公司安全生产工作监督管理不力。对事故发生负有主要领导责任，建议处上一年年收入80%的罚款，终身不得担任旅客运输企业的主要负责人。
15.苏平，中共党员，西藏旅游股份有限公司总经理。对安全生产工作不重视，西藏旅游股份有限公司未设立安全生产管理机构，无安全生产专（兼）职人员，对下属子公司安全生产工作监督管理不力。在圣地公司总经理退休后，没有指定具体负责人主持工作。对事故发生负有主要领导责任，建议处上一年年收入80%的罚款，终身不得担任旅客运输企业的主要负责人。
（四）行政处罚及问责建议。
1.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，建议责成西藏自治区安全监管局对相关责任企业及其主要负责人处以法定上限的罚款。
2.建议责成西藏自治区及拉萨市有关部门吊销志远公司道路运输经营许可证及营业执照，没收非法所得；彻底整顿圣地公司。
3.建议责成西藏自治区人民政府向国务院作出深刻检查，认真吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。
五、事故防范和整改措施
（一）用最坚决的态度坚守安全发展红线。西藏自治区、拉萨市人民政府及有关部门要深刻吸取事故教训，认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示批示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的安全生产责任体系。要结合西藏实际，把安全生产与转变经济发展方式、产业结构调整升级、城镇化建设有机结合起来，建立与经济社会发展相适应的安全监管力量和机制，全面加强安全生产工作。特别要高度重视道路交通安全工作，针对西藏地处高原特殊情况、道路交通实际以及旅游业大发展的形势等，研究制定西藏道路交通发展战略和实施规划，加大财力和人力投入，形成有效管理机制，全面加强道路交通安全管理工作。
（二）严格落实汽车租赁企业和客运企业安全生产主体责任。西藏自治区、拉萨市人民政府及有关部门要督促汽车租赁企业、客运企业认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产工作方针，严格执行国家道路交通安全、运输企业管理的法律法规和规章标准，健全和落实企业安全生产责任制，建立健全安全管理机构，按规定配足安全管理人员，切实承担起安全生产的主体责任。要督促汽车租赁企业和客运企业加强对租车人员和客运车辆驾驶人员的安全教育，尤其是旅游客运企业要将安全驾驶技能和安全意识教育作为客运车辆驾驶人员的必修内容，利用典型案例强化警示教育等多种手段，提高驾驶人员安全素质和应急处置技能。
（三）严肃查处非法租赁汽车行为。拉萨市交通运输部门要加大对汽车租赁企业的监督管理力度，督促企业健全和落实规章制度，规范汽车租赁合同，张贴租赁标志，严格查验租赁车辆所有驾驶人员资质，未提交驾驶资质证明的不得驾驶租赁车辆；加强对租车合同检查和日常暗访暗查，发现非法租赁行为要严肃查处，切实扭转汽车租赁市场混乱局面。
（四）切实加强旅游客运企业源头管理。西藏自治区和拉萨市交通运输部门要严格督促企业落实驾驶员培训教育制度、车辆例检制度和派车制度，强化对客运车辆和驾驶人的安全管理，对“以包代管”、“包而不管”一律停运整改，杜绝新增进入客运市场的车辆实行租赁、承包、挂靠经营。要严格落实动态监督管理规定，切实加强动态监管平台建设，完善和落实动态监管制度，严格落实企业监控主体责任，动态监管系统不能正常使用的一律停运整改，对蓄意破坏或故意关闭动态监控装置的驾驶人要严肃查处，情节严重的予以解聘、辞退。
（五）加大路面执法巡查力度。拉萨市公安交管部门要强化节假日、旅游旺季等重点时段和临水临崖等事故多发路段交通管控，严厉打击客运车辆超速等交通违法行为；加大道路交通安全治理整顿工作力度，加强路面监控排查整治，重点加强对营运客车违法行为的查处力度，充分运用客运车辆运行动态行驶监控系统，与交通运输等部门密切配合，强化客运车辆路面监控，严厉打击各种违法行为。要进一步加大队伍装备投入，加强执法力量建设，适当充实基层和一线执法力量。
（六）大力实施生命防护工程。西藏自治区及拉萨市交通部门要针对地形地貌复杂、交通安全基础薄弱、事故多发高发路段多、安全隐患突出的情况，在急弯陡坡、临江临崖、事故多发的危险路段尽快加装和完善安全防护设施，实施生命防护工程。要完善限速设置、交通安全管理设备和监控设施，强化科学管理，进一步夯实道路交通安全基础，提高道路安全防护设施等级和安全保障水平。
（七）全面提高道路交通安全监管水平。西藏自治区人民政府要尽快研究理顺旅游客运企业监管体制机制，切实解决拉萨市旅游客运企业日常监管和行政许可脱节等问题。拉萨市人民政府要认真研究解决拉萨市运输管理部门人员少、任务重、监管力量薄弱等突出问题，督促指导交通运输部门认真履行交通运输企业源头监管职责，不断加大日常监管力度，全面提高道路交通安全监管水平，有效防范和坚决遏制重特大事故发生。
国务院西藏拉萨“8·9”
特别重大道路交通事故调查组
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